12月14日，《临床肿瘤学杂志》(JClinOncol)在线发表了美国弗雷德哈钦森癌症研究中心的回顾性分析，研究显示，对10色多参数流式细胞术检测为微小残留病变(MRD)阳性的急性髓系白血病(AML)患者，进行清髓性异基因造血干细胞移植(HCT)并完全缓解(CR)后，疾病复发率、总生存(OS)率与未缓解的AML患者类似;而MRD阴性的AML-CR患者移植后复发率、OS率显著低于MRD阳性及未缓解的AML患者。根据该结果，研究者建议使用MRD替代传统的以形态学为基础的概念来评估AML患者的治疗效果。本期B1版，我们向您介绍该研究的主要内容及意大利威尼斯梅特斯天使医院的巴桑(Bassan)教授的同期述评;与此同时，我们邀请了北京大学血液病研究所的黄晓军教授对该项研究的结论以及对我国人群的应用价值进行解读和点评。
■同期述评
MRD检测对临床有深远影响
意大利威尼斯梅斯特天使医院Bassan
既往对于异基因HCT后治疗效果的评估是根据患者的骨髓形态学表现，即当骨髓象原始细胞<5%，且血细胞计数正常时考虑患者CR。CR被认为是疾病治愈必经的第一步。
近年来，随着技术的进步，对于CR患者骨髓象白血病细胞的亚微观计数得以实现，从而产生了MRD的概念。MRD指治疗后仍发现残留在患者体内的、形态学检测敏感度以下的白血病细胞或恶性细胞数(10000~100000个细胞中残存1个白血病细胞)。MRD往往提示了患者疾病存在早期复发的风险。
此篇发表于JClinOncol的研究通过对大宗连续病例的回顾性研究，揭示了MRD检验结果与AML患者移植术后疗效及预后的联系。研究显示，移植前MRD阴性的AML-CR患者，移植后复发率显著低于移植前MRD阳性的AML-CR患者或移植前未达CR的患者。而且移植前MRD阴性的AML-CR患者，移植后的OS率也显著高于其他两组患者。因此，应该考虑把MRD作为评估AML患者异基因HCT术后疾病复发风险及生存的一个评估指标并应用于临床。
MRD的临床意义不仅于此，近来有研究证明，对于急性淋巴细胞性白血病(ALL)疗效预测，MRD检测的预测意义比在AML中更加明确。
同时，一些前瞻性风险导向治疗的试验结果表明，根据MRD检测结果，对MRD阳性、高危组的ALL患者进行选择性的HCT治疗后，明显提高了这类患者的生存。因此，通过MRD检验，能指导临床医师制定对ALL患者的治疗策略。
总的来说，MRD能帮助临床更好地定义CR及评估临床风险、有利于临床根据危险度分型制定出更完善和高效的治疗策略、提高治疗应答、减少死亡。 (编译 叶译楚)
■中国专家点评
MRD定义AML-CR仍须验证
北京大学人民医院北京大学血液病研究所黄晓军
MRD与急性白血病的疗效关系多年来一直都是研究的热点;尤其是MRD与ALL化疗乃至HCT的疗效紧密相关;亦有研究表明MRD与具有特异融合基因的AML的疗效相关。
最新一期的JClinOncol杂志的这篇研究根据试验结果建议了将AML移植前的MRD作为重要指标纳入治疗决策。无疑，将CR患者再区分为MRD阳性或阴性，反映了危险度分层诊治及精准医学的大趋势，对于临床研究的设计如移植后复发干预治疗等有重要意义。研究结果对我国MRD研究领域来讲也是很好的发展促进机会，因为采用MRD新标准进行研究将进一步提升我国在相关领域的研究水平，与国际研究更接近。
但是，仅据此文结论而认为HCT的MRD时代已经来临，有些操之过急。目前尚需进一步的系统研究工作，以下为需要注意的一些问题。
MRD在AML检测中仍存在一些缺陷，例如：目前国内外并未普遍采用10色流式细胞仪(FCM)检测AMLMRD，尚缺乏公认的检测AMLMRD的抗体组合方案，不同单位应用的FCM型号、参数各异，没有FCM检测AMLMRD的指南，不同中心的界值(cutoff值)各异，以及检测结果假阴性和假阳性等问题都亟待解决。
此项研究本身存在一些缺陷，例如：部分MRD阴性的患者在缓解后6~12个月才接受异基因HCT作为进一步的巩固治疗。这类患者，尤其是CR后迅速达到MRD阴性并持续至HCT前的患者，其良好的移植疗效有一定偏差，因为这部分患者可能已被HCT前的化疗治愈;另外，该研究对于MRD阳性与未缓解患者的预处理方案不同，而未缓解者数量少、异质性大，这在一定程度上影响了结果。
除了移植前MRD这个固定时间点以外，AML患者CR后达到MRD阴性的速度时间及动态演变也很重要，在将来的研究中应将MRD作为随时间变化的协变量进行研究才更加科学可靠。
尽管MRD在ALL中的预测意义较之AML更加明确，但在各监测时间点的意义、检测方法及界值等方面仍存在争议并未完全达到标准化统一，故目前仍未将MRD作为标记纳入定义ALL-CR的指标。要用MRD定义AML-CR则更须谨慎。
该研究的结论还须用更先进的研究设计来证实其在不同供者类型、不同预处理方式中是否能重复。北京大学血液病研究所最近的一项研究显示，单倍型移植治疗AML-CR患者，移植前的MRD与移植后疗效无显著相关性，即单倍型移植由于更强的抗白血病作用可能在一定程度上逆转了移植前MRD的不良预后。这与该研究结果并不完全一致，故MRD与AML-CR的疗效相关性仍待进一步研究证实。
