Scifans.net讯 经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是保证NICU低出生体重儿、极低及超低出生体重儿高能量供应的重要技术，可长期留置，减轻疼痛可能诱发的颅内出血等不良反应，安全可靠，操作方便。但由于整个操作过程是盲穿，导管容易异位，很难保证每次都一步到位。目前，PICC置管后的胸片定位是PICC定位的金标准，但仍存在一定的弊端，如：无法在置管的同时确定导管尖端的位置，如置管时已发生导管异位，在等待胸片结果回报的时间内足以引起患儿的病情变化，严重者将危及生命;异位的导管经调管后需要重复摄片，增加了患儿的射线损伤;如导管末端与胸椎椎体重合,或患儿导致纵隔遮挡导管等情况，将导致导管末端显影不清晰。同时，有研究认为新生儿拍片时穿刺侧手臂摆放的非常重要，需要寻找一个相对稳定，经常采用的自然才能客观反映导管尖端稳定的位置。为寻求更简单、准确、安全的PICC定位方法，中国医科大学附属盛京医院第二新生儿内科病房自2015年1月起将心房内心电导联定位法应用于新生儿PICC定位技术，并取得了良好的临床效果。
心房内心电导联定位法，是在PICC导管置管过程中，用电极经上腔静脉探入近心端拾取心房P波，根据P波的特征性变化确定导管尖端位置的一种方法。P波反映左右心房除极时的电位变化，正常情况下，心房除极的方向由右向左、由上向下，先向前，再转向后，总的除极方向朝向左下偏后。心房除极方向朝向Ⅱ导联的正侧，故在Ⅱ导联产生正向的P波。P波的特异性改变是指P波高尖、振幅增大、双向或负向P波，在置管过程中，随着PICC导管的不断深入，P波的形态也发生着改变。
对于经上肢静脉、颈静脉及颞浅静脉置管，最终进入上腔静脉的病例，当导管尖端位于外周静脉时，心房内心电图与体表心电图无异;到达上腔静脉时，P波振幅显著增高，出现高尖的P波;到达上腔静脉与右心房交界处时，P波振幅最大;当导管进入右心房时，P波振幅降低或出现负向P波。因此，经上肢静脉、颈静脉及颞浅静脉置管时，只要P波形态和振幅发生变化，即提示导管进入上腔静脉(见图1、图2)。当上肢静脉、颈静脉及颞浅静脉血管条件差，可选择经大隐静脉、股静脉等下肢静脉置管，当导管尖端位于外周静脉时，心房内心电图波形混乱;随着导管经髂外静脉至髂内静脉，再至髂总静脉，最终汇入下腔静脉时，出现高尖的QRS波，但P波形态正常，与体表心电图无异;当导管尖端逐渐接近下腔静脉与右心房交界处时，P波逐渐增高。因此，下肢置管时，只要出现高尖的QRS波及正常形态的P波，即提示导管进入下腔静脉(见图3)。
图1 PICC术前心电图
图2 PICC术后心电图(上腔静脉)
图3 PICC术后心电图(下腔静脉)
2015年第二新生儿内科病房已成功完成181例病例的临床操作，一次置管成功162例，成功率为89.5%，较之前盲穿时成功率72.9%有了明显提高。同时此技术作为判定标准，其敏感度为97%，特异度为72.8%。心房内心电导联定位法操作简单、定位准确，安全性高，保证了一次置管成功率，可在第一时间进行调管，并减少了患儿的射线损伤，有很好的临床应用价值。
