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楼主  发表于: 2018-01-23 20:05天前

 抗心肌缺血:硝酸酯类药物的合理应用

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作者:河北省人民医院  郭艺芳

硝酸酯类药物是临床常用的抗心肌缺血药物,此类药物可增加一氧化氮释放、扩张冠状动脉、扩张静脉降低心脏后负荷,从而改善心肌组织氧的供需平衡并发挥抗心绞痛作用。

短效硝酸酯类药物

常用于缓解急性心绞痛发作。舌下含服硝酸甘油是缓解劳力性心绞痛发作的标准化初始治疗。患者心绞痛发作时,应嘱患者取坐位(站位易致晕厥,卧位可因回心血量增加而加重心脏负荷)并舌下含服硝酸甘油0.3-0.6 mg。若症状不缓解,5分钟后可再次重复。15分钟内最大剂量为1.2 mg。硝酸甘油喷剂起效更为迅速。当预测心绞痛可能发生时,如餐后运动、情绪波动、性活动或处于寒冷环境中时,可以预防性应用硝酸甘油。舌下含服硝酸异山梨酯的作用更为持久,其预防心绞痛的效果可覆盖1小时。由于双硝酸酯需要在肝脏内转化为单硝酸酯,故舌下含服硝酸异山梨酯的起效时间(3-4分钟)慢于硝酸甘油。但口服该药后其作用时间可持续数小时,能够在较长的时段内发挥预防心绞痛发作的作用。

长效硝酸酯类药物

是预防心绞痛发作的常用药物。长期规律性服用此类药物可致耐药性,从而失去预防心绞痛发作的作用。因而在使用此类药物时应采用偏心给药方法,在心绞痛发作可能性较大的时间段用药,其他时间段内不用药,保证每24小时内具有8-10小时的“空白期”或无药期。当患者产生耐药性时,增加药物剂量可使其恢复疗效。长期应用硝酸甘油贴剂也可产生耐药性,故其药物疗效也不能覆盖24小时。由于相关研究证据不足,对于无劳力型心绞痛的患者是否应长期应用长效硝酸酯类药物尚存争议。

头痛与低血压是此类药物的常见不良反应。由于少数患者用药后头痛症状严重,可能影响其治疗依从性。为保证患者能够坚持治疗,对于头痛症状明显者可减少用药剂量。随着治疗时间的延长,患者头痛症状可以逐渐减轻乃至消失。头痛严重者可同时服用阿司匹林,后者能有效预防或缓解头痛症状。

同时应用钙通道阻滞剂(CCB)可能增强硝酸酯类药物的血管扩张作用,增加低血压的风险,故初始用药时需注意监测血压。与选择性磷酸二酯酶5抑制剂(如治疗阳痿或肺动脉高压的西地那非等)同时服用时可能导致严重低血压,故应避免。



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