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β受体阻滞剂的发现和临床应用是二十世纪药物治疗学上的重大突破。早在1984年，β受体阻滞剂就被推荐为高血压治疗用药，并在临床实践中广为应用。根据多年来治疗高血压的大量循证医学证据，β受体阻滞剂已成为治疗高血压的经典药物，多年来一直是多个权威指南推荐的首选抗高血压药物之一。然而，近年来的研究发现，导致β受体阻滞剂降压地位的下降，部分临床研究的陆续发表，更使其在高血压一线治疗中的地位遭受质疑和挑战。2013年欧洲高血压学会(The European Society of Hypertension，ESH)和欧洲心脏病学会(The European Society of Cardiology，ESC)高血压指南仍然把β受体阻滞剂归类为高血压一线用药，但是，2014年最新发布的《美国成人高血压循证管理指南》（The Eighth Joint National Committee，JNC 8）却未将β受体阻滞剂纳入一线用药，2014英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）高血压指南将β受体阻滞剂归入四线用药。因此，β受体阻滞剂是否应被视为高血压一线治疗药物中的一种，已成为大部分高血压指南中最具争议性的话题。
目前，2015年台湾高血压管理指南刚刚正式颁布，本指南更多考虑到了包括我国大陆与台湾在内的亚洲国家具体情况，具有一定参考价值。本文就最新发布的《2015年台湾高血压管理指南》即台湾心脏病学会( Society of Cardiology，TSOC)和高血压学会（ Hypertension Society，THS）联合发布的2015年高血压管理指南中β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位予以阐述。
1、2015 TSOC/THS高血压管理指南中β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位分析
2015年台湾高血压指南是严格按照循证医学证据来制定的，专家组将参考文献纳入标准定为：1979～2014年期间发表、大规模（>2000例受试者）、多中心随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）。此指南根据亚洲人群的具体情况，重新评价β受体阻滞剂的临床地位。该指南指出，β受体阻滞剂对于预防冠心病的复发可能具有特别的裨益。其原因主要是基于目前最大型的荟萃分析：各种降压药物（β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB以及钙拮抗剂）对于心血管疾病预防的研究1。该研究选取了50~79岁伴或不伴有心脑血管疾病的高血压患者共958000例，入选147项研究，平均随访4.5年，结果发现，β受体阻滞剂与其他４类降压药（噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB以及钙拮抗剂）比较，更能减少心血管复合事件的风险（29%比15%，P < 0.001），尽管其对陈旧性心肌梗死的患者额外益处尚有限。但此研究亦表明，服用β受体阻滞剂的无冠心病患者，发生卒中的几率增加约18%( P < 0.05)。由此可见，β受体阻滞剂可能更适用于合并冠心病的高血压患者。
β受体阻滞剂的常见不良反应包括心动过缓、糖脂代谢异常和支气管痉挛等。本指南提出，合并支气管哮喘的高血压患者，对于选择性或非选择性的β受体阻滞剂，都是绝对禁忌症，但对于合并慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)而言并非禁忌症。其依据主要据于一项观察性队列研究2，该研究入选45岁以上COPD患者2230例，其中约66.3%合并高血压等心血管疾病，随机分为β受体阻滞剂组及非β受体阻滞剂组，结果显示，β受体阻滞剂组较非β受体阻滞剂组，能减少COPD病情恶化，提高生存质量(42.7%:49.3%，P < 0.05)。另一项回顾性队列研究中指出，潜在冠心病、心力衰竭及高血压的COPD急性发作的住院患者，使用选择性β1受体阻滞剂是安全的3。另有研究分析指出4，无论是否合并COPD，选择性及非选择性β受体阻滞剂均能减少远期死亡率。目前尚无证据表示选择性与非选择性β受体阻滞剂之间对于是否合并COPD的高血压患者治疗有差异5。由此可见，β受体阻滞剂或许可作为高血压合并COPD患者的首选药物。
2、2015 TSOC/THS高血压管理指南首次将阿替洛尔与其他种类β受体阻滞剂区别对待
该指南指出，阿替洛尔与非阿替洛尔类β受体阻滞剂之间可能存在某些差异3。在高血压终点事件研究（Losartan Intervention For Endpoint Reduction In Hypertension，LIFE）6中，选取55~80岁伴有左心室肥厚的高血压患者共9193例，随机分为氯沙坦组或阿替洛尔组，平均随访4.7年，结果发现，阿替洛尔组心血管事件发生率明显高于氯沙坦组（11.4％:5.6％，Ｐ＜0.05），阿替洛尔组脑卒中的发病率增加24.9%（Ｐ＜0.01）。另外，盎格鲁－斯堪的纳维亚心脏终点实验（Anglo-Scandlina-vian Cardiac Outcomes, ASCOT）7中，阿替洛尔与噻嗪类利尿药合用，死亡率与心血管事件发生率高于CCB与ACEI联用者，分析原因可能与阿替洛尔对减少中心动脉压及脉压差的作用较弱有关[8、9]；另外一个可能原因在于阿替洛尔的半衰期较短（约6-9小时）10，而大多数随机临床试验阿替洛尔的用法均为每日一次。其他非阿替洛尔类β受体阻滞剂，如美托洛尔及比索洛尔，尚未进行大型的随机对照试验，但比索洛尔与阿替洛尔对中心动脉压的作用越来越受到争议[11、12]。
另外，一项大样本（共145811例）荟萃分析指出13，对于60岁以上的老年人，阿替洛尔较其他降压药物增加脑卒中的风险（相关风险度为1.17，P < 0.05)，而非阿替洛尔与其他降血压药物相比，卒中发生率差异无统计学意义。对于年轻患者（<60岁） ，阿替洛尔较其他降压药物减少脑卒中的风险（相关风险度为0.78，P < 0.05)，非阿替洛尔与安慰剂比较，心血管事件发生率减少（相关风险度为0.86，P < 0.05)，但与其他降血压药物比较并无统计学意义。指南指出，所有β受体阻滞剂，不管是阿替洛尔还是非阿替洛尔，与其他降压药物比较，对于年轻人（<60岁）的裨益是等同的。只有对于老年人（≥60岁），阿替洛尔对减少卒中的发生劣于其他降压药物。由此说明，阿替洛尔不应作为高血压患者选择β受体阻滞剂的首选用药，特别是老年人（≥60岁）。
综上所述，该指南建议除阿替洛尔外，其他种类的β受体阻滞剂在高血压治疗中可被用作一线治疗药物，特别是对于合并冠心病、陈旧性心肌梗死以及心率较快(≥80次/min)的患者。
3、2015 TSOC/THS高血压管理指南重新推荐β受体阻滞剂的优先选择适应症及药物联合的推荐
在2015 TSOC/THS的高血压管理指南中，继续延续了2010版台湾高血压指南的特点，重新推荐了β受体阻滞剂的优先选择适应症。β受体阻滞剂的优先选择适应症为：陈旧心肌梗死、冠心病和心力衰竭。2015 TSOC/THS指南关于药物联合的推荐，对于两药联合的方案，新指南推荐了以下5种组合：ACEI+CCB、ARB+CCB、ACEI+利尿剂、ARB+利尿剂、CCB+BB。对于需要三药联合治疗者，该指南推荐应用ACEI（ARB）+CCB+噻嗪类利尿剂。该指南认为，以下联合方案是不合理的：ACEI+ARB、ACEI（或ARB）+阿利吉仑、BB+利尿剂（心力衰竭除外）。
4、小 结
β受体阻滞剂作为经典的心血管疾病基石用药，在高血压治疗中一直占有关键地位，在高血压、冠心病、心律失常和心力衰竭等方面有着非常广泛的应用。然而，由于以往多数的β受体阻滞剂降压研究来源于阿替洛尔，在与其他降压药物的比较研究中，并未显示出优势的心血管保护作用，尤其是脑卒中，因此，国内外对于β受体阻滞剂是否应该作为高血压治疗的首选药物存在较大争议，英国、美国、日本、加拿大等国的指南均不同程度下调了β受体阻滞剂的临床地位。更新后的2015TSOC/THS高血压管理指南，首次将阿替洛尔与其他种类β受体阻滞剂区别对待，认为阿替洛尔不是β受体阻滞剂中的代表药物，其研究结果不宜推广到所有β受体阻滞剂，支持非阿替洛尔β受体阻滞剂的心血管保护作用。2013中国高血压防治指南也提出，将β受体阻滞剂列为5种基本的降压药物之一，可用于初始治疗或长期维持治疗，可单独应用或与其他降压药物联合应用。因此，对于国内外发布的各种高血压指南，我们仍然需要立足国情，并通过临床实践不断积累经验教训。另外，由于目前国内外β受体阻滞剂在高血压人群中的预后研究有限，我国尚缺乏非阿替洛尔β受体阻滞剂对高血压患者终点事件影响的研究，因此，为了更好地开展中国高血压防治工作，非阿替洛尔β受体阻滞剂的研究急待加强。
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