“医学界杂志”微信号 2014-10-31 发表评论(671人参与) 分享
我以一个医生的观点谈谈有关医改的看法。我曾经在瑞士、英国和美国生活过，对这几个国家的医疗模式都有些了解，加上我在国内大、中城市、大小医院工作的经历，尤其是与基层医务人员的接触，我觉得我有必要把我对医改的想法说出来，让大家了解一下一线医务人员的观点。如果大家觉得我的思路好，建议对头，就请转发一下。如果觉得不好，笑笑就算了。我个人认为，医改在目前没有成功的可能，不再恶化就不错了。或许诸位或者诸位的子女将来有做大事的，能把这个事情做好，我也感到很欣慰。
首先谈为什么要医改？大家可能说要改变“看病难”、“看病贵”的问题，其实这是个伪命题。如果根据这个思路去改，别说1-2届政府，就是100届政府也无法完成，因为人对生命的渴求是无限的，对舒适的生活的追求也是无限的，永无停止之日，活到100岁还想活200岁，永无尽头。这样，医生、护士的数量、医院的数量都无法赶上人均寿命的增长以及对健康舒适生活的追求。
所以我认为医改的目的，应该是改变以下几个问题：
首先要改变几个混乱，调动医务人员的积极性，花最少的钱，活得更好，死得更有尊严。因此，改之前要明白问题在哪里才好着手。依我看目前存在三个混乱：
第一是医学教育学制混乱，表现为5,6,7,8,9,10,11年制同时存在。这个问题主要在教育部，跟卫计委一点关系都没有，但其后果却是卫计委在买单，所有学子在买单。这个问题可以写篇学术论文，今天就不展开了。
第二是医师作为专业人员的评价标准混乱。医师是一种专业人员（professional），与律师、会计师、工程师一样，不是学术性的（academic），不同于大学教授或者科研院所的科学家，他们才是学术性的。但在使用、定职称、晋升、工资等方面，却几乎全是靠学历、课题、论文来衡定的，医学技术反而不重要。套用科学家的标准来衡定医生的好坏，结果就只有混乱。这个问题涉及到教育部及各高校、劳动人事部、卫计委等。
第三是办医主题混乱。以前是多部委办医，现在稍好，但大学附属医院（教育部）、 地方政府、军队、武警还是混乱的根源，许多部队医院还有私人承包的医院或科室，公安、民政、司法等部门还分别有自己主管或主办的精神病院、康复医院和监狱医院。这个问题10年前很混乱，实施属地化管理后，已经好多了。但仍然不仅涉及到4-5个部委，而且还涉及到军队和武警，以及公安、司法、民政等，所以还是比较混乱的。
行业管理中的最大问题：一是对医师的自由执业权管控过死，二是对医疗行业的价格管控过死。这是医改走进死胡同的根本原因。但这又是绕不过去的坎，什么时候解决，什么时候政府就可以解放自己。但目前政府没有丝毫解放自己的迹象。由于政府不想解决这两个问题，所以医改的所有讨论，最后都归零。
朱镕基总理时期为医改定下的调子是“低保障、广覆盖”，在改的过程中，也就是在温家宝总理主政时期要求体现医疗行业的公益性。方向都是对的，但忽略了两个基本问题：
第一，什么是公益，哪些项目是公益？比如美容显然不是公益，不孕不育也不是公益，在西方这都是要患者自己买单的。但国家并没有明确规定说，哪些项目是公益，需要国家包下来。
第二，忽略了经过改革开放30年后，社会财富产生了极大的不平衡。富人很富，没有保险都可以跑到医疗费最贵的美国去看病；穷人很穷，相当多的人付不起最基本的新农合基金。在这种基础上，要求全民获得均衡的医疗服务，显然是做不到的，也是不现实的。
医改过程中有两个典型的思路，显然都错了：
一个是文革思路，表现为“以前赤脚医师”时代如何如何，以为招一批人，学几天医就可以做医师（如所谓的专科毕业后的助理执业医师制度）的人，这种人以外行居多，尤其是那些文化不高，缺乏独立思考能力或者对医疗行业不懂的人居多，但危险的是有相当一批领导也有类似的思维方式，在西部尤其明显；
二是计划经济学派，认为控制价格就可以少出钱多看病。这部分人尤其以国家发改委价格司、各级政府发改委属下的物价局为典型，人数很少，但权力极大。这两种思维都是医改道路上典型的误区，都增加了改革的成本。在学术界都有自己的代理人，但这些人没有一个有医学背景。
医改涉及到国计民生，以为全民讨论后就可以找到治国良策，其实是“懒政”。前几轮医改几乎听不到医疗行业临床一线人员的心声。不是我们不发声，而是我们的声音根本就不被重视，受到压制。把医师当成改革的对象，结果南辕北辙。现在大家都发现医改错了，但又不愿意认错，结果搞得很狼狈，似乎下不得台。比如，无论哪种医疗体制，无论是美国自由经济体制下的全科医师，还是半计划经济体制下的瑞士、德国的全科医师、或者英国体制下的全科医师，其诊所都是盈亏自负，但我们反而改回到地方政府“全包“的老路上去，这就是倒退。另外，一个 600万人的行业，竟然找不到一个人去当部长，岂不是咄咄怪事？难道这600万人中没有一个德才****************备的执政党党员？
医学是不是科学？我的回答是：曾经不是，但是现在越来越是。30年前，医学还以经验为主，老医师的患者多。现在诊断和治疗都进入到了分子阶段。诊断方法如PET-CT，药物研究如药物的分子设计（molecular design）等，都已经进入到了分子时代；循证医学已成为临床医学的主流，这时候经验已经不再是主流的时候，医学就进入到了“科学”时代，医学就不再是一门经验或技术，而是一门科学，是medical science。科学的问题应该通过科学家，至少要通过科学的决策方式来解决。全民讨论式的乱哄哄的发言也好，很多外行提出的所谓的医改方案也好，其实与文革的大字报无异。似乎顺从了民意，实际上在大数据时代，不讲究数据的决策，一点民意的影子都没有。
以上问题是我在某民主党派“医改问题座谈会”上的发言提纲。会上，不少人从其它角度谈医疗中的问题，发现都是低价惹得祸。目前的有些医疗项目价格低到无法相信的程度。价格过低导致的最大问题是浪费。会前我做了下功课，发现几乎所有妇科患者术前都看过4-6次门诊，有个老太拖了15年才来手术，平均大约看过5次门诊，其实看一次就够了。会上一社区卫生中心主任报告了他们的数据，说去年社区居民在社区门诊人均看了10次门诊，还不包括在社区外的医院的就诊次数。如此医改，把患者的就诊程序越改越难，就诊次数越改越多的改革，我看不改还好得多。
某大型医院院长说他们医院的妇科病人平均住院天数不足8天，本来想说做得好，我说，抱歉，你们医院至少有40%病人不需要住院，还是80%的住院天数可以省去。为了不同行，我说了下我自己的数据：平均住院天数不足5天。这个数据看起来很好，但还是很有潜力可挖的。因为按照美国的标准，我们现在90%的病人不需要住院。比如在美国，子宫切除术后留院观察6小时就可以回家。但德国为了安全，规定必须住院48小时才可以回家。即使按德国的模式做，我们的医院也多了，住院时间过长。
关于医改的阻力，我说了三点：
第一，最大的阻力是政府。大家听了哄堂大笑，等我把话说完，一个也笑不出来了；
第二，是流通领域已经市场化、集团化。某些利益集团为了自身利益，拼命反对；
第三，是大型医疗集团，尤其是三甲医院、三甲医院集团和三甲医院的专家。有些人对此也笑了，但很快就发现笑不出来了。（后两个问题是我以后再谈。）
为什么说政府是医改的最大阻力？以2013年我国国民生产总值是568 845亿元为例，按照美国的医疗行业占GDP的17.5%计算，我国应支付99547.875亿（虚拟数字）用于医疗行业；根据卫计委公布的数据，2013年我国总体卫生费用支出为31661.5亿元。其中，政府支出9521.4亿元，占实际支出的30.1%；社会卫生支出11413.4亿元，占36.0%；个人卫生支出10726.8亿元，占33.9%（引自“2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报，中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会）。全部卫生总费用占GDP百分比为5.57%。将这个数据与美国比，目前的机制国家节约了近6.8万亿元。而这些所谓节约的费用是什么？就是政府的开支，就是医务人员应该得到的劳动所得。
如果按西欧国家中占比最低的12% 进行比较，我国2013年应支付额大约也在68261亿元（虚拟数），也就是说，国家在这个过程中节约了3.7万亿元。这样一比较，谁敢说，国家不是医疗行业低价格的最大获得者？除了国家，我还不知道谁获得了更多的利益。所以，国家实际上没有一丁点儿的动力，来改变目前的状况。
国家把医疗价格做低的唯一途径就是发改委价格司，并通过各级发改委的价格办公室或者物价局制定价格，人为的压低医疗行业的服务价格。很多人以为我国自14大确定市场经济以来，已经是市场定价了。其实，目前的医疗行业的定价才是计划经济的最大遗留物。这个价格司的使命，是目前所有医疗行业弊端丛生的根源。如果这个问题不解决，所有的医疗行业的问题，都无法得到解决。
李克强总理前不久对价格在改革中的作用做了很精辟的阐述，也讲述了目前的医疗行业服务价格过低，低到他都不相信的地步。这两个问题大家自己可以在网上查一下。但是一旦落实到具体问题具体分析的时候，集体沉默就是所有政府官员的不二选择。如果国家不是医改的最大阻力，为什么不取消发改委对医疗行业的定价权呢？
（“医学界杂志”微信号《政府是医改最大阻力？｜医生说》作者：白衣咸饭）
