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研究背景
骨折的正常愈合过程终止，称为骨不连(nonunion )。据统计90%～95%的骨折可达到愈合，但骨不连仍旧是困扰骨科医师的难题之一，美国每年约有500万人骨折，其中发生骨不连者约占5%～10%。由于胫骨血供的特点，胫骨中下段1/3骨不连、骨缺损的治疗尤为困难，应用传统植骨方法，因植骨无血供，仅依靠细胞的“爬行替代”作用，愈合时间长，甚至不愈合，多数出现不同程度骨质吸收，术后易感染，治疗效果不佳，如骨缺损＞6CM，常导致手术失败;应用带血管蒂的腓骨瓣游离移植，虽血供充足，但手术操作复杂，手术时间长，对供区损伤重，并且因增粗不够，不能满足下肢对负重、旋转功能的要求，易发生再骨折;应用骨搬运技术，安全性虽高，但对于大段骨缺损患者，外固定支架固定时间长，滑移过程常导致下肢持续疼痛，长期困扰患者，且易出现马蹄足畸形，钉道感染，延迟愈合、不愈合，需多次手术治疗。
Taylor于1975年首次报告带血管蒂的腓骨移植，自此胫骨缺损的显微外科修复得以长足发展。最初多采用吻合血管的骨、骨膜瓣游离移植，可供选择的供区较少，且游离移植存在诸多不足，如手术创伤大、耗时长、技术要求高、难度大。随着显微外科技术的进一步发展，带血管蒂的骨膜瓣局部移位植骨的应用日益增多，且超过需吻合血管的游离移植，应用主干血管为蒂的骨膜瓣逐渐被非主干血管蒂骨膜瓣替代。李汉云等于1983年率先描述了胫骨骨膜瓣血供的来源及其分布，并设想用胫前动脉与膝下内侧动脉作为骨膜瓣的血管蒂。时至今日，胫骨骨膜瓣在临床得到推广，为骨不连、骨缺损提供了有效的治疗方法，现就骨膜瓣治疗胫骨骨不连、骨缺损的应用进展作一综述。
胫骨骨膜瓣的研究现状
骨膜的作用
影响骨折愈合的因素很多，其中最关键在于局部血液供应，充足的血供可促进骨折愈合，血供不足则导致骨折愈合过程缓慢。胫骨的血供来源于髓内血管系统和骨外膜，术中为了追求解剖复位，骨折端的骨膜被广泛剥离，会严重影响骨折端的血供，阻碍新生血管的形成，这将直接影响膜内成骨的进程。此外骨膜的完整亦可以限制骨折处血肿向周围组织扩散，从而促进血肿机化和软骨内成骨，一旦剥离骨膜，这一作用也将被破坏。骨折伴软组织损伤、骨折端严重移位以及粉碎骨折，往往伴有骨膜破坏，影响骨折处血供，而骨膜和周围软组织的血供直接影响外骨痂的形成，这些结构的破坏将严重干扰骨痂的形成。骨折愈合的过程包括膜内成骨和软骨化骨，尤其是行髓内钉固定后，骨愈合主要依靠膜内成骨的作用，粉碎骨折或内固定术中因剥离导致骨折端骨膜缺损，易发生骨不连。通过带血供的骨膜瓣局部转位覆盖骨折端，可提供丰富血液供应，促进骨膜成骨，加速骨愈合。
胫骨骨膜瓣移位术
胫骨体比较粗大，为三棱柱长管状骨，表面有较厚骨膜覆盖，且分布丰富而有规律的骨膜血管，可切取较大面积的骨膜。经动物实验证明，即使切取胫骨部分骨外膜，供区骨膜不仅可以再生，而且还具备其原有的功能，这一发现为开拓胫骨骨膜移位术治疗胫骨缺损奠定了解剖学基础。根据胫骨骨膜血供分布吻合特点，可以在胫骨内、外侧及后面切取骨膜瓣，转位用于治疗邻近部位的骨不连和骨缺损。现以胫前血管骨膜支为例，介绍胫骨骨膜瓣移位术的手术方法。
根据小腿骨缺损的部位于胫骨前缘外侧1.0CM处作纵形手术切口，依次钝性分离皮下组织，纵形切开深筋膜，沿着胫骨前肌与趾长伸肌间隙分离并显露胫前血管束，操作时应注意保护胫前血管骨膜支。于胫骨外侧面与胫骨前肌间隙钝性分离，即可显露经胫前肌深面走行的阶段性骨膜支，可根据需要于胫骨外侧面切取大小适合的骨膜瓣。明确骨折部位及邻近的优势骨膜支是处于骨折的近端或远端，于血管蒂两侧各保留0.5～1.0CM宽骨膜以保护血管，遂形成以靠近骨折端的优势骨膜支为蒂的骨膜瓣。清理骨折端、复位、固定植骨后，将带血管蒂的骨膜瓣移位覆盖骨折处1/2或2/3周径，同时将骨膜瓣周边与邻近软组织或骨膜缝合固定。
胫骨骨膜瓣的应用进展
胫骨骨膜局部转位可修复胫骨骨不连、小范围的骨缺损，随着显微外科的进一步发展以及解剖观测与临床应用的深入，更多疗效可靠的优良供区可供选择，现介绍如下。
胫骨内侧面骨膜瓣 胫骨内侧面骨膜的血供来自隐动脉、膝下内侧动脉、胫后动脉肌间隙支。隐动脉起于膝降动脉或股动脉，至胫骨平台下浅出缝匠肌下缘，向前下方发出分支分布于胫骨内侧面骨膜，且与膝下内侧动脉和胫后动脉肌间隙支相吻合。以隐动脉为蒂的胫骨内侧面骨膜瓣，可修复胫骨上段和股骨下段。孙振中等采用此骨膜瓣转位修复11例股骨髁上骨不连患者，均取得骨性愈合。此骨膜瓣血管解剖位置恒定，操作方便，可切取较大面积，所形成骨膜瓣蒂长，血运丰富，为骨折端的膜内成骨提供保障，如果以膝降动脉为蒂，血管蒂更长，可转位修复股骨中段骨不连。娄宏亮等以逆行隐血管蒂的股骨内侧髁骨瓣、骨膜瓣治疗9例胫骨骨不连、骨缺损患者，骨折均愈合良好。
膝下内侧动脉源自腘动脉，经胫骨内侧髁、腘肌上缘发关节支和骨膜支分布于胫骨内侧面与胫后动脉肌间隙支和隐动脉的分支吻合，形成骨膜血管网，切取的骨膜瓣可达胫骨中段。以膝下内侧动脉为蒂的胫骨内侧面中上段骨膜瓣，可用于修复胫骨上段以及股骨内侧髁。
胫骨内侧面骨膜中具有较大价值的供区，当属以胫后动脉肌间隙支为蒂的节段性骨膜瓣。胫后动脉的肌间隙支在胫骨内侧缘分出升支、降支、前行支和后行支，各升、降支形成纵形血管链，覆盖胫骨内侧中、下段，且肌间隙支与膝下内侧动脉和隐血管相吻合，故其修复范围可覆盖至胫骨内侧上段。可见胫后动脉肌间隙支骨膜瓣可修复胫骨上、中、下各段骨不连，且本骨膜瓣较厚、供区面积大、血运丰富，可有效促进骨折愈合。董桂甫采用胫后动脉骨膜营养支和皮下血管网双重供血的胫前页状筋膜骨膜瓣，内固定后回植覆盖骨折部，获得满意疗效。对于胫骨远端骨缺损、骨不连的病例，还可采用以内踝前血管为蒂的胫骨远端内侧面骨膜瓣顺行移位修复，本骨膜瓣亦可用于修复距骨病损。
胫骨外侧面骨膜瓣 胫骨外侧面骨膜的血供来源于胫前动脉、腓动脉。胫前动脉在胫骨外侧面呈阶段性发出5～7支骨膜支，至胫骨前缘分出升支、降支，且与邻近的升、降支吻合形成胫前血管链。胫前动脉直接骨膜支骨膜瓣可供修复胫骨中、下段骨缺损。彭建强等设计以胫前血管节段性骨膜支为蒂的胫骨外侧骨膜瓣成功治愈10例胫骨中、下段骨折患者。该骨膜瓣以胫前动脉骨膜支为蒂，不损伤小腿主要血管，且骨膜支部位表浅，解剖位置恒定，在一个切口内即可完成整个手术，减轻患者病痛，缩短手术时间。该手术主要在胫骨外侧操作进行，不累及胫前组织，对于胫前皮肤条件不佳或有瘢痕又不适宜行皮瓣手术者，极为适用该术式。美中不足的是，受骨膜支蒂长度和血供范围的限制，相应的可切取的骨膜瓣面积和转移范围亦有限，因此该骨膜瓣只可以修复胫骨中下段中、小范围的骨缺损。
腓浅动脉骨膜瓣位于胫腓骨下段前面，有吻合支与腓动脉较好吻合，位置恒定，且干骺端血运良好，覆盖较少软组织，手术操作简单易行，无需吻合血管，安全性高，骨膜切取容易，可改善骨折骨不连部位的血液供应，既促进膜内成骨，又增强植骨块“爬行代替”的功能，加速骨愈合。腓浅动脉骨膜瓣面积有限，但其血管蒂较长，可修复胫骨中段及中下段骨缺损。王华等采用腓浅血管筋膜蒂胫腓骨骨膜瓣治疗胫骨骨不连18例，疗效良好，均骨性愈合。周菲等应用比目鱼肌联合胫骨骨膜瓣逆行移位，修复胫骨中、下段严重粉碎性骨折、骨缺损、骨不连合并软组织缺损，在修复软组织缺损的同时又能促进骨折愈合，疗效满意。切取比目鱼肌内侧半肌瓣移位后，对小腿血运、术后局部皮肤感觉及足踝运动功能无明显影响，修复小范围的骨质和软组织缺损适宜采用此术式。
骨膜瓣的评价 与传统骨膜瓣游离移植相比，胫骨骨膜瓣局部移位术即不需要吻合血管，又不损害下肢主干血管，对技术要求不高，整个手术可在一个切口内完成，操作简单，可保证充足血供，增强抗感染能力。原有内固定如若牢靠则不必取出，避免了重新内固定及植骨，故明显缩短手术时间，同时减轻患者病痛和经济负担。
尽管胫骨骨膜瓣移位术治疗胫骨骨缺损拥有诸多优势，但也存在局限性。对于某些骨膜瓣供区，如胫骨外侧面骨膜瓣，其骨膜支蒂部长度和血供范围有限，故可切取的骨膜瓣面积和转移范围亦受到限制，因此该供区只可以修复胫骨中下段中、小范围的骨缺损。此外，骨膜移位促进成骨作用主要因为其可为病损区提供丰富的血供，骨膜血运是否丰富与患者年龄密切相关，儿童血管较为丰富，骨膜含有大量发生层细胞，成骨作用很强，相比之下，老年患者骨膜发生层细胞几乎由扁平细胞所取代，成骨作用微弱。李东柱等用胫骨骨膜瓣局部转移成功修复9岁小儿5CM的胫骨缺损1例。当骨缺损＜6CM，采用自体骨移植修复并牢固内固定，可获得骨性愈合。若骨缺损的范围＞6CM，此法则不适宜，因骨缺损大，大量游离骨缺乏血供，愈合困难，导致疗程过长。
Emara等应用Ilizarov技术治疗胫骨骨不连伴骨缺损33例，均达到骨性愈合。蒋守海等亦应用Ilizarov技术修复胫骨长段骨髓炎骨缺损36例，平均缺损在13.6CM，获得满意疗效。长段胫骨缺损亦可采用吻合血管的骨移植，如带血管的腓骨、髂骨、肩胛骨等，将移植骨与受区血管相吻合，重建其血液循环，从而达到移植骨与受骨像正常骨折一样愈合的效果。
小结与展望
以上所述均为较实用的胫骨骨膜瓣，其修复部位已遍及胫骨上、中、下各段，这将为临床治疗胫骨骨不连、骨缺损提供诸多选择。诸骨膜瓣各有特点，实际应用中应当根据患者年龄、个体解剖差异、骨缺损的部位以及局部软组织损伤情况等诸多因素综合考虑，科学选择最佳供区。胫骨骨缺损的范围决定采用何种方法治疗，藏谋圣等早已报道。应指出的是大段胫骨缺损，主要采用骨搬运技术，骨缺损＜6CM者，仍以骨移植术占主导地位，目前临床上治疗骨不连和骨缺损的“金标准”当属自体髂骨移植，但移植骨自身缺乏血供，易发生骨坏死、骨质吸收、感染等现象，用骨膜瓣覆盖移植骨，可提供丰富血供，提高抗感染能力，减少骨质吸收。道熊浩等采用胫骨骨膜瓣联合自体髂骨植骨成功治愈胫骨骨缺损在6～10CM的病例，胫骨骨膜瓣联合自体髂骨植骨，即可以利用自体骨成骨的可靠性，同时增加骨折端血运，促进骨缺损植骨块的愈合。可见骨膜瓣不仅局限于修复小范围的骨缺损。
胫骨骨膜瓣修复胫骨骨不连、骨缺损的临床实用价值不容小觑，但也存在不足，自体骨移植供体有限，并发症多，同种异体骨移植后易发生感染、排除反应等现象。组织工程学技术的出现，为修复骨缺损带来新的治疗思路，但目前组织工程学技术治疗骨缺损尚且不能满足临床需求，仍停留于动物实验阶段。就目前医疗水平而言，如何科学选用骨膜瓣，提高手术成功率，应当引起显微外科医师的重视。随着显微外科技术的发展及临床解剖研究的深入，相信骨膜瓣的不足之处将得以解决，亦或出现其他的替代治疗方法。
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