世界范围内，每年有120万结直肠癌新增病例，其中50%伴有肝转移，占据结直肠癌死亡病例的2/3。因此，**************结直肠癌肝转移的临床诊治具有非常重要的临床意义。12月5日，2015NECTAR-CACASummit会议在广州隆重召开。特邀复旦大学附属肿瘤医院蔡三军教授、北京大学肿瘤医院顾晋教授担任大会主席，来自法国保罗?布鲁斯(PaulBrousse)医院的知名外科专家亚当(Adam)教授亲临现场，向在座的中国学者们传递了结直肠癌肝转移诊治的欧洲经验，邀请复旦大学附属中山医院任黎教授分享中国数据，国内结直肠癌领域专家们也在会上分享了中国的临床实践经验。亚太地区大肠癌多学科小组网络(NECTAR)是Adam教授牵头的一个合作组织，由亚太地区顶尖的结直肠癌肝转移治疗中心共同参与。作为首个亚洲结直肠癌肝转移多学科综合诊疗的平台，NECTAR将与中国抗癌协会大肠癌专业委员会合作，旨在推进我国多学科协作(MDT)模式的广泛开展以及结直肠癌肝转移的规范化治疗。本文将对会议的主要内容进行报道。
欧洲经验：结直肠癌肝转移的治疗策略
接受R0切除结直肠癌肝转移患者的5年生存率可达30%~41%，远高于未进行R0切除者。切除肝转移灶是唯一能有生存获益的治疗策略，也是患者治疗的最终目标。但根据2001年定义的标准，仅有不到10%的结直肠癌患者可进行切除手术。
实际上，术后能保留30%以上残余肝组织的转移灶也是可以切除的。年龄、转移灶的数量、大小、部位等已不再是影响切除术的关键。
直接可切除肝转移的治疗
对于可直接切除肝转移灶，术前新辅助化疗的作用仍有争议。分析发现，新辅助化疗的获益与疾病进展程度相关。一般而言，对于肝脏转移灶消失。
边界可切除肝转移灶的治疗
随着化疗和靶向药物的相继应用，结直肠癌患者的生存得到长足改善。但手术作为一种治愈性措施，仍是改善生存的重要手段。积极转化治疗可使15%~30%的边界可切除肝转移结直肠癌患者获得手术机会，患者5年生存率可达30%。
转化治疗当化疗有效率为70%时，约50%的患者有机会接受切除术。临床上通常给予两药或三药化疗方案联合靶向治疗以期获得最大的肿瘤退缩。
POCHER和CELIM研究显示，对于初始不可切除肝转移患者，表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂西妥昔单抗联合化疗可使缓解率(RR)和R0切除率提高至79%和58%。帕尼单抗相关的PRIME研究也得到了类似结论。荟萃分析提示，对于初始不可切除结直肠癌肝转移患者，EGFR抑制剂可使R0切除率增加近60%。中国开展的随机对照研究也显示，与单纯化疗相比，西妥昔单抗联合化疗可显著提高R0切除率(30.5%对8.8%，P=0.003);行R0切除术患者的中位无进展生存(mPFS)和中位总生存(mOS)也较未行R0切除者延长62%(P消失、疾病进展和肝性等风险，因此化疗后手术时机的选择也非常重要，应在转移灶进入可切除状态时马上手术，避免错过最佳治疗时间和过度治疗。
特殊技术处理至于转化治疗仍未实现肿瘤缩小的病例，肝动脉灌注疗法有一定疗效，可获得较高的RR(49.2%)、疾病控制率(93.4%)、转移灶切除率(31.1%)，即便是3、4线化疗也能获得较高的切除率。另外一些特殊技术也能有较好疗效。如右肝不可切除病灶，可先栓塞右肝门静脉，当左肝代偿性增大后，再处理病灶。对于左肝病灶，可采用介入治疗等。经转化治疗或特殊技术处理后，肝转移灶的切除率可由10%升高至50%。
不可切除肝转移的治疗
部分不可切除肝转移患者在化疗后仍可获得手术机会，建议在化疗2个月后积极进行评价，及时发现可切除病例。弥漫性肝转移灶的患者还可进行肝移植，但5年生存率仅18%。随着医学技术的不断发展，肝移植患者的预后得到明显改进。挪威研究显示，肝移植患者的2年生存率可达94%，5年生存率达60%。欧洲进行的一项随机对照研究将对比化疗和肝移植对于结直肠癌肝转移患者5年OS的影响，值得期待。
在此，Adam教授再次强调多学科协作的重要性，这也是不同研究中心切除率相差10倍之多的重要原因。POCHER研究和CELIM研究正是由MDT所评价，获得34%~60%的肝转移灶切除率;而CRYSTAL和OPUS研究设计为肿瘤科医生的评价，切除率也不尽理想(13%~16%)。但实现治愈目标并非遥不可及，肝切除患者的10年生存率可达24%。由于复发率可达30%，因此反复性的肝切除非常重要。随着手术次数的增加，患者总生存明显延长。英国研究显示，进行切除术的Ⅳ期患者，其生存预后甚至优于Ⅲ期患者。
Adam教授最后总结到，扩大手术适应证、进行短期有效的转化治疗和特殊技术的处理、开展多学科合作，不仅是增加了手术切除率，实际上也延长了结直肠癌患者的生命。
中国数据：靶向药物在转化治疗中的应用
肝转移约在50%~60%的结直肠癌患者中发生，是结直肠癌最主要的死亡原因。手术是结直肠癌肝转移最有效的治疗手段，但临床上仅10%~25%患者为可切除病例。转化治疗有助于提高转化切除率，靶向治疗联合化疗显著提高结直肠癌患者的转化切除率这一研究结论在中国人群中也得到有力验证。因目前尚无贝伐珠单抗在中国结直肠癌转化治疗中的数据，复旦大学附属中山医院任黎教授着重介绍了西妥昔单抗相关中国数据。
对于初始无法切除且仅有肝转移的KRAS野生型患者，与单纯化疗相比，西妥昔单抗联合化疗显著提高R0切除率(25.7%对7.4%，P=0.004)、MDT切除率(28.6%对13.2%，P=0.027)和客观缓解率(ORR，57.1%对29.4%，P=0.001);mPFS(10.2个月对5.8个月，P=0.004)和中位OS(30.9个月对21.0个月，P=0.013)显著延长，ETS患者比例也显著增加(66.2%对40.6%，P=0.003);即使未实现切除，联合靶向治疗仍可改善患者mPFS(7.7个月对5.4个月，P=0.028)和OS(25.7个月对19.6个月，P=0.050)。西妥昔单抗并未增加3/4级不良反应，总体耐受性良好。
对于不可切除KRAS野生型结直肠癌肝转移，CLIME研究显示，西妥昔单抗联合化疗一线治疗可使39%患者转化为技术上可切除，R0切除率为27%，61%的患者获得客观缓解，中位PFS达10.6个月，且总体安全性和耐受性良好。
分会场掠影
本次会议还设置三个分会场，特邀中国人民总医院贾宝庆教授、中国医学科学院肿瘤医院王锡山教授和北京大学肿瘤医院顾晋教授担任会场主席。
在分会场中，复旦大学附属肿瘤医院作为全国首批六家大肠癌MDT示范中心之一，蔡国响教授进行了该院结直肠癌MDT团队经验分享。北京大学肿瘤医院王教授介绍了初始不可切除结直肠癌肝转移患者的筛选标准，旨在帮助甄别适合做转化治疗的患者。王教授指出，随着化疗及靶向治疗药物的推陈出新，不同靶向药物需要采取不同的评效标准，对于西妥昔单抗来讲，评估疗效的指标包括：RECIST标准评估的ORR，ETS以及最近提出的DpR。浙江大学医学院附属第二医院李军教授通过具体病例分享了临界可切除结直肠癌肝转移经转化治疗后的治疗对策。
在会场主席的主持之下，来自上海长海医院张卫教授、中南大学湘雅医院裴海平教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院赵任教授、四川大学华西医院王自强教授、湖北省肿瘤医院魏少忠教授、复旦大学附属肿瘤医院徐烨教授和浙江大学医学院附属第一医院林建江教授等多位我国结直肠癌领域专家共同围绕MDT模式的搭建和要点、如何筛选初始不可切患者使其有治愈可能、转化性治疗如何选择靶向治疗药物等临床实践中具有一定争议与讨论价值的内容展开讨论，现场学术内容丰富，气氛热烈。
