小肠出血并不常见，约占全部消化道出血病例的5%~10%。近年来，随着胶囊内镜、小肠镜及放射影像等小肠检查成像技术的出现及运用推广，大多数患者的出血原因可以被明确诊断。因此，越来越多的学者倾向于用更为明确的小肠出血(B)来取代此前定位不够明晰的不明原因消化道出血(OGIB)。B具体可以区分为：显性小肠出血，指患者存在黑便或便血，同时检出出血病灶;以及隐性小肠出血，指患者存在缺铁性贫血，有/或者没有粪隐血阳性，同时检出小肠出血病灶。此外，将不明原因消化道出血仅用于定义经消化道全程检查等仍然无法定位出血部位的病例，可能包括小肠以外来源的出血。近期，《美国胃肠病学杂志》(AmJGastroenterol)刊出的美国胃肠病学院(ACG)制订的小肠出血诊治临床指南，详述了小肠出血的定义、流行病学特征、病因、诊断及治疗方法等，本文拟带领读者进行重点内容的相关回顾。
指南推荐意见
小肠出血的内镜检查流程及推荐等级
1.对于反复呕血、黑便或既往检查不完善的患者，可以考虑行第二次胃镜检查(推荐级别：强，证据水平：低)。
2.对于反复便血或者临床证据提示下消化道出血的患者，可以考虑行第二次结肠镜检查(推荐级别：有条件推荐，证据水平：极低)。
3.如果两次检查都正常，下一步应该行小肠检查(推荐级别：强，证据水平：中等)。
4.可以考虑推进式小肠镜作为怀疑小肠出血患者的二线检查方案(推荐级别：有条件推荐，证据水平：中等)。
5.胶囊内镜(CE)应视为上下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式(推荐级别：强，证据水平：中等)。
6.由于胶囊内镜在十二指肠和近端空肠处病变的检出率较低，因此当怀疑此处病变时，推荐行推进式小肠镜检查(推荐级别：强，证据水平：极低)。
7.如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠(推荐级别：强，证据水平：中等)。
8.多种器械辅助式小肠镜(包括双气囊内镜、单气囊内镜及螺旋外套管式小肠镜，下文统称小肠镜)检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断(推荐级别：强，证据水平：高)。
9.术中小肠镜检出率高，但属有创诊治方法，应限制在无法行小肠镜检查的患者中使用，例如患者有手术史及肠道黏连(推荐级别：强，证据水平：低)。
10.胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于大量出血或存在胶囊内镜检查禁忌的患者(推荐级别：强，证据水平：高)。
小肠出血的治疗方案及推荐等级
1.对经胶囊内镜或小肠镜发现活动性出血灶，且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，应采取内镜下止血治疗(推荐级别：强，证据水平：极低)。
2.对疑似小肠出血但经小肠检查结果阴性的患者，建议以保守治疗为主，可根据缺铁性贫血的程度予口服或静脉补铁。此种情况下，胶囊内镜发现的小血管性病灶可以暂不处理(推荐级别：强，证据水平：极低)。
3.如果上述患者出现持续性出血及进行性贫血加重，推荐采取进一步诊断措施，包括重复上、下消化道胃肠镜检查、胶囊内镜和(或)小肠镜检查、CT或MRI血管造影等(推荐级别：强，证据水平：极低)。
4.如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血病灶，则推荐补铁治疗、生长抑素或抗血管生成药物(沙利度胺)治疗(推荐级别：强，证据水平：中等)。
5.不推荐对小肠出血患者行抗凝和(或)抗血小板治疗(推荐级别：有条件推荐，证据水平：极低)。
6.外科手术干预对于急性大量小肠出血可能有效;如果能在术前明确甚而标记出血部位，则有利于提高手术治疗的有效率(推荐级别：强，证据水平：极低)。
7.推荐手术干预过程中予术中小肠镜检查，以利于定位出血部位，必要时可直接进行内镜下止血治疗(推荐级别：有条件推荐，证据水平：低)。
8.对存在进行性出血的海德(Heyde)综合征患者，推荐行主动脉瓣膜置换术(推荐级别：有条件推荐，证据水平：中等)。
9.对反复发作的小肠出血患者，具体的内镜下治疗应根据患者临床病程及治疗应答情况综合决定(推荐级别：有条件推荐，证据水平：中等)。
解读
明确小肠出血定义和原因
指南复习了该领域相关文献，重新明确了小肠出血的定义。与之同时，指南对小肠出血各种诊断方法的选择，包括胶囊内镜、推进式/器械辅助式小肠镜及横断面成像(CT小肠造影、磁共振小肠造影)、血管造影、核素扫描等影像学技术进行了详细阐述;并明确指出血管畸形是小肠出血的最常见原因。
胃肠道血管畸形(GIVM)包括血管扩张症、血管发育不良、动静脉畸形等，是一种可累及整个消化道的出血性疾病，多源于小肠，且病变隐匿常为多发，为长期以来临床诊治中的一大难点。
导致GIVM患者反复出血的危险因素包括病灶数量、高龄、存在并发疾病及抗凝治疗等。
早期诊断小肠出血成为可能
在小肠出血早期诊断方面，传统检查手段敏感性和特异性低，对检查时机要求严格，定位不精确。普通影像学及内镜检查很难在早期发现这些病灶，只有在严重反复出血或有并发症(如贫血或休克)时才得以被发现，或者是病灶具有继出血后消失的特点，导致出血后检查结果为阴性。
由于出血部位位于小肠，一度成为传统内镜检查的盲区，影响了小肠GIVM的诊断。胶囊内镜及器械辅助式小肠镜的问世，使得早期诊断小肠GIVM成为可能。
小肠出血治疗新趋势
此外，指南重点分析了对小肠血管病变的合理治疗。干预性治疗措施(如内镜下治疗、放射介入治疗或手术治疗)对部分伴活动性出血的GIVM患者可暂时起到止血作用，但因病灶通常为多发、隐匿，且易于再生，因此物理干预性方法根本无法对病灶彻底根治，术后复发率很高。另外，对于某些复杂病例(伴有严重器质性疾病)，这些干预性治疗所存在的风险有可能高于常规内科保守治疗。
在药物治疗方面，该指南首先否定了激素对小肠血管病变出血的有效性，认为生长抑素类似物具有一定疗效，然而，其最佳剂量及疗程尚需进一步高质量随机对照研究(RCT)的证实。
该指南首次提出经高质量随机对照研究证实抗血管生成药物沙利度胺对胃肠道血管病变所致反复出血患者具有很好的长期疗效，其作用机制可能与抑制血管内皮生长因子(VEGF)相关。为临床诊治小肠出血提供了明确方向。
