内镜治疗技术包括病变组织破坏技术和病变组织切割技术，前者包括激光、电凝、微波、乙醇注射等，后者有圈套电切术、内镜黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)等，其应用范围从胃部发展至食管、结直肠、十二指肠，但目前对于十二指肠病变行内镜下切除仍存在挑战，手术并发症发生率较高。如果病灶与浆膜粘连，无法与之分离，须将肿瘤连同浆膜一并切除，内镜切除的结果即主动性穿孔，将此种切除方法命名为内镜下全层切除术(EFTR)。这项技术为ESD技术的进一步深入，主要用于消化道肿瘤的治疗，意义在于病变的根治，可完整切除肿瘤且切除后无腹腔播散，体现其治疗效果，之后进行缺损修补。目前临床主要用于胃黏膜下肿物切除，其在十二指肠病变的应用也越来越受到**************。
■研究简介
德国一项研究应用新型内镜设备进行十二指肠病变的内镜下全层切除术，并评价了其临床的可行性及安全性，文章发表于《消化内镜》[GastrointestEndosc2015，82(4)：728]杂志10月刊。
该研究所应用的新开发的内镜设备即可进行全层切除(FTRD)，带有一套可一步进行的钳夹-圈套器(OTSC);在既往的报道中，此项设备已被应用到结肠病变EFTR的临床治疗中。这项研究选择4例十二指肠病变患者，在获得患者书面知情同意及通过相关机构的伦理审查后，为其进行了手术。
FTRD设备是一套已预装配好的内镜专用设备，主要由一枚带有改良后的14mm型号钳夹-圈套器的透明帽套在普通内镜的头端组成。其中OTSC由一个单丝、14mm、用于息肉切除术的圈套器组成，这个圈套器不经过内镜的工作孔道，而是用一个塑料保护套固定在内镜外部(图1)。
图1 新型内镜下全层切除设备
手术过程要求患者处于深度镇静状态，并监测血压、心电图、血氧的变化。所有患者在手术开始前预防性应用抗生素抗感染治疗(静脉给予环丙沙星、甲硝唑，一天2次，持续至术后3天)。
行EFTR前，首先利用电凝术标记十二指肠病变的边缘，后取出内镜，将FTRD设备遵循上述方法固定在内镜前端。为减轻或避免黏膜损伤，采用充气球囊通过导丝和内镜固定于食管。将内镜插入到十二指肠部位，并将组织钳经内镜活检孔道插入到设备中，将病变缓慢吸入透明帽中。确认已包括十二指肠壁的全层结构后，释放OTSC设备，迅速用圈套器将组织切除，再同时用预装的金属夹将黏膜封闭(图2、图3)。
图2 内镜下全层切除术手术过程。A、B：将组织钳插入内镜活检孔道；C ：将病变组织抓取后吸入透明帽内；D、E：释放钳夹-圈套器后将病变所在消化道壁全层切除，夹子封闭缺口
图3内镜下全层切除十二指肠升部平坦型腺瘤。A：病变内镜图像，用电凝方法进行标记;B：内镜视野中的全层切除设备;C：切除后夹闭十二指肠壁;D：切除标本;E：病理示十二指肠壁全层结构(HE染色，40倍)
再次检查手术部位是否有出血、穿孔情况。手术结束后，患者至少应再住院观察两晚，严密监测是否有出血或穿孔征象。若未出现腹膜炎表现，可术后第二天开始进食。
结果显示，4例患者十二指肠所有的病变均成功应用FTRD新型设备完成ERTR。平均手术时间为67.5分钟。1例患者在切除术后即有少量出血，后自发停止;另1例患者在术后第1、2天出现迟发性出血，后经内镜下止血钳及电凝方法进行了止血治疗，未进行输血。所有患者均未发现穿孔征象。所切除的病变标本平均直径为28.3mm，经组织学证实均为十二指肠病变全层切除。其中3例患者为病变的完整切除，1例患者病理提示腺瘤，已达到标记的组织边缘。
术后对患者随访2个月，OTSC仍在原位置，没有发现十二指肠原位复发病变。(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科程芮整理)
■专家点评
不断创新内镜辅助设备，使EFTR技术得到广泛应用
首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田
早期发现、早期诊断和早期治愈性切除，是治疗消化道肿瘤的首选手段。随着内镜诊断及治疗技术的不断提高，越来越多的早期消化道肿瘤被发现并在内镜下进行治疗。内镜黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)已成为治疗的有效手段，具有创伤小、疗效好、可靠安全的特点。但对于十二指肠病变行内镜下切除术，其迟发性出血率很高，据统计可达12%。此外，针对发生在十二指肠的平坦腺瘤或来源于十二指肠壁黏膜下层甚至更深层次的病变，普通的内镜下切除术穿孔风险极大。而另一方面，采用外科手术治疗，如胰十二指肠切除术，又会改变胃、十二指肠、胆道系统的解剖结构，带来很多并发症，死亡率也很高。
近年来，EFTR作为一项新兴技术受到更多**************。据国内外报道，此种方法已在胃、结肠病变切除中得到应用，但在十二指肠病变仍报道很少，主要是由于缺乏安全可靠的内镜设备及具体的操作技术。
德国研究者自主研发的一种新型辅助设备OTSC，专用于十二指肠病变的EFTR，此前已在猪模型进行了实验，并比较了由新型OTSC封闭十二指肠穿孔及外科手术封闭的效果，结果显示二者同样安全有效。
这项研究中，研究者选择了4例十二指肠病变患者，采用了这项自主研发的新型辅助设备进行EFTR术，并将其命名为全层切除设备(FTRD)。这项新型辅助设备有以下两点优势：①透明帽比普通OTSC长，为23mm，直径更大，为14mm，可以切除更大的病变。②透明膜头端带有预置的圈套器，可一步完成切除过程，简化了操作步骤。
然而此项技术也存在一些弊端，如FTRD整体直径为21mm，较粗，进镜入口时有一些阻碍;其次，不适用于十二指肠壶腹周围病变，要求所切除病变远离十二指肠2cm。因此需根据患者情况来决定是否选择应用此项设备进行操作。目前现有的研究大多以小样本、回顾性或动物实验为主，缺乏有力的临床大样本疗效分析及长期随访资料，因此仍需更多研究以探讨其安全性和有效性。
随着消化内镜技术的发展、内镜辅助器械的研制及内镜医生操作水平的提高，相信EFTR将会成为一种更安全有效的技术，并在临床上得到更多应用，而对于这类新型内镜辅助设备的研发与应用，需要进一步的研究与探讨。
