利用3d模型进行辅助体外手术设计
多学科14名医生齐上阵成功救治凶险性前置胎盘产妇
Scifans.net讯(记者徐平鸽 通讯员黄贤君 王萍) 随着生二胎政策的放开，生二胎者逐渐增多。过去我国剖宫产率居高不下，在二胎效应下的表现便是对疤痕子宫再度怀孕者造成首当其冲的影响，令前置胎盘发病率和胎盘植入情况有所上升。近年来，胎盘植入发生率已高达1/533，较以往升高20倍。前置胎盘、尤其是前置胎盘合并胎盘植入的患者是妊娠晚期出血、分娩后出血的主要原因，表现为胎盘下缘达到或者覆盖宫颈内口处;胎盘粘连在宫壁上;由于子宫下段前壁极薄，粘连的胎盘会穿透子宫侵犯到膀胱，手术剥离极易导致膀胱损伤及产后大出血。胎盘植入患者因为腹腔粘连等原因造成再次手术难度增加，已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因，如何减少此类患者分娩前后出血量、降低该类患者的死亡率，已经成为医师、患者**************的问题。
2014年7月底，广州医科大学附属第三医院、广州重症孕产妇救治中心专家团队利用3D打印子宫胎盘模型，为一名前置胎盘合并胎盘植入的36岁产妇开展了腹主动脉球囊放置+阻断术后行经后路次子宫全切除术，正确处理植入胎盘及快速有效止血，使产妇剖腹顺利分娩了一名女婴，保全了产妇及胎儿生命安全。手术过程产妇失血量仅1600毫升，远低于胎盘植入手术的平均失血量3000毫升，且术后没有出现近期并发症。这一切都归功于手术中多学科的团队协作以及手术前的充分评估;而术前3D打印模型的体外手术设计，也起到了很重要的帮助作用。
术前准备：3D打印模型辅助体外手术设计
此次手术的产妇曾经有过一次剖宫产史，今年36岁，属高龄产妇。本次已经是第二胎，经诊断为凶险性前置胎盘，胎盘有穿透子宫侧壁种植在盆腔侧壁可能。自住院后，医院高度重视，组织多个学科进行会诊，数次讨论，充分评估。在获取充分影像学证据后，决定于手术前使用3D技术打印模型辅助体外手术设计。
个体化3D打印模型曾运用复杂骨科手术，已经早有耳闻，但是将个体化3D打印模型运用妇产科手术却在国内尚无先例。在这名产妇之前，广州重症孕产妇救治中心主任、广州医科大学附属第三医院陈敦金教授团队已率先将个体化3D打印模型应用于复杂型胎盘植入患者子宫切除术的手术设计环节，并取得了很好的手术效果。
对于胎盘植入患者较为严重的患者而言，往往要对其进行子宫切除。这样的手术步骤复杂，创伤大，手术范围广，时间长，术后并发症多。如何增加手术安全性，提高手术治疗效果，预防和治疗术后并发症为众多妇产科医师所探讨的热点及难点。因此，于术前准确的评估胎盘植入的部位及程度、与毗邻脏器间的关系外，如何在手术前选择科学合理、安全有效的治疗方案，避免手术带来的创伤具有重要的临床意义。而个体化3D打印模型的运用，无疑为此提供了帮助。
这一次，该团队通过对这位生二胎的妈妈的盆腔进行MRI扫描，根据获取的原始图像，在进一步精细化处理后，利用数字化医疗三维设计软件对妈妈的胎盘、子宫和膀胱进行了三维重建，形成了一个数字化的三维模型，也就是我们常说的3D打印。透过这个3D打印模型可以整体观察胎盘的部位、大小、形态，通过简单的3D图形缩放、旋转、透明化、任意组合等功能，多角度、全方位、立体的观察胎盘与子宫肌壁和毗邻脏器的关系;从而制定出基于三维模型的胎盘植入图像。
在产科手术中，对患者的手术部位进行3D还原，建立实体模型有助于手术医师对患者病情有更加深入地了解，给医生一个完整的手术视野图像。医生借助3D打印模型在术前策划复杂手术方案，在手术中能做到更精准地施术，减少手术创伤、降低术后并发症，从而实现手术效果的最优化。此外，3D打印实体模型也让患者及家属对患者病变的复杂性和手术操作的危险性有所了解，避免了医患沟通的矛盾，有助于取得患者及家人的理解与配合。
6名医生手术8名医生支援挽救产妇性命
正常的胎盘附着于子宫的后壁、前壁或者侧壁，前置胎盘则是胎盘下缘达到或者覆盖宫颈内口处。前置胎盘分为中央性、部分性、边缘性三类。其中凶险性前置胎盘为中央性前置胎盘的一种类型，发生在疤痕子宫基础上，即胎盘着床于之前剖宫产所留下的子宫疤痕处。凶险性前置胎盘具有胎盘植入率高的特点，由于胎盘血管像树根一样极其丰富，当其附着在原子宫切口瘢痕处时，胎盘绒毛穿入宫壁肌层，极易植入穿透子宫壁甚至部分膀胱。胎盘的植入部分不能自行剥离，分娩时人工剥离胎盘时会损伤子宫肌层，常常会导致病人大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡。此外，凶险性前置胎盘的术中处理困难，在术中可发生严重产后出血，危机孕产妇生命。目前该病在世界范围内处理上均极为棘手，往往要对患者进行子宫切除术，但孕产妇终止妊娠时术中、术后大出血常常令抢救被动而困难。即使做好手术前充分准备，孕产妇意外死在手术台上的例子仍有发生。产前诊断明确，术中多团队参与、正确处理植入胎盘及快速有效制止出血，是应对凶险性前置胎盘，减少产后出血、子宫切除、防止孕产妇死亡、实现抢救成功的关键。
术前，产科、麻醉科、新生儿科、介入科、血管外科及泌尿外科的多学科医生对病人进行病例讨论。为减少出血、进一步提高手术成功率，广州医科大学附属第三医院产科副主任苏春宏主任医师决定在剖宫产手术前实施腹主动脉球囊放置+阻断术后行 经后路子宫次全切除术方案。
手术当天，苏春宏主任带领了产科、介入科和泌尿外科的6名医生实施。台下有来自麻醉科、输血科、介入科、血管外科、泌尿外科、新生儿科和产科共8名医生密切**************着手术中产妇的生命体征和手术情况，随时等候支援。手术仿佛箭在弦上，蓄势待发。
开展腹主动脉球囊放置和腹主动脉阻断术提高手术成功率
有这样一个说法：为患有凶险性前置胎盘施术 犹如在膨胀的气球上下刀。手术中稍有不慎，产后大出血、母婴双亡的悲剧很有可能发生。为此，专家们在术前进行了周密部署，拟定了手术计划，在剖宫产术前施腹主动脉球囊放置，在手术中行腹主动脉阻断术。腹主动脉内球囊放置+阻断术是通过股动脉穿刺，在数字减影血管造影(DSA)引导下将球囊预先放置腹主动脉下段，通过充盈球囊实施阻断术，使球囊介入封堵腹主动脉，如同关掉了水龙头的总阀门，将供应子宫血液的动脉堵住。对于胎儿分娩出后出血多的产妇，充盈球囊能阻断腹主动脉血供，达到止血的目的。剖宫产术中应用球囊导管可以暂时性阻断供血动脉，有效地减少术中出血，缩短手术时间，降低患者手术风险，降低患者近期及远期并发症，为挽救患者生命创造机会。
手术前，在局部麻醉的情况下，介入科医生轻轻将预置球囊通过压力泵送入病人腹主动脉中，实施行腹主动脉球囊放置，此时球囊为压缩状态。
因为产妇胎盘有穿透子宫侧壁在盆腔侧壁的可能，甚至侵犯到膀胱，手术剥离植入的胎盘容易导致膀胱受损。为防止术中有可能出现的输尿管及膀胱手术，手术开腹前，泌尿外科医生为患者进行了膀胱镜下双侧输尿管置管术。
随后，准备工作完成后，在B超引导下产科苏春宏主任医师手术团队选取少胎盘的地方做子宫切口行子宫下段剖宫开腹产术。开腹后见到：子宫表面血管怒张，子宫左侧可见穿透性植入胎盘组织，胎盘植入面积非常广泛，并经子宫进入膀胱上缘。植入面积较大，植入深，极有可能出现大出血状况。医生需要在短时间内快速地完成分娩，而这一技术对于医生的娴熟程度要求极高。
他们动作麻利地分娩出胎儿，为患者完成剖宫产手术。当苏春宏主任用双手捧出一个新生命时，手术台上紧张的气氛有所缓解，众人都感受到了一丝喜悦和欣慰。然而，此时产妇的胎盘有部分出现自发性剥离现象。患者发生了产后出血，一时间加剧了手术的难度。情况紧急，不允许有一丝犹豫，为了减少出血及感染，在胎儿娩出后，介入科医师立即充盈腹主动脉内的球囊，开展阻断腹主动脉术，暂时阻断盆腔的血供，大幅度地降低术中出血量。而由于产妇胎盘和子宫粘连严重，胎盘广泛植入、出血增加而无法保留子宫,只得选择切除子宫。阻断腹主动脉术的开展为产科医师切除子宫提供了清晰的手术视野，明显减少了产妇产后出血，保证了手术安全。接着产科医师开展经子宫后路的子宫切除。从施行阻断腹主动脉术到完成经子宫后路的子宫切除整个过程仅用了18分钟!这惊险的十八分钟不仅是对医者医术的考验，更是一场心智的较量;正是多个学科医生的通力合作保证了手术的顺利完成。
一般来说，胎盘植入手术的平均失血量约3000毫升，而这位妈妈在手术过程中的失血量为1200毫升。患者在术后恢复良好，现已出院。
手术从前期的产前诊断到组织专家制定周密的手术方案，再到手术台上多学科十四位医生的密切配合及精湛的手术操作，实现了产妇顺利分娩，避免了产后大出血情况的出现，保障了产妇生命安全。手术展示出广医三院产科在重症救治手术方面精湛的技术水平和高超的急救水平;手术的成功不仅得益于手术前充分评估和3D打印模型辅助体外手术设计的运用，得益于医护人员丰富的经验和精湛的医术，更有赖于手术台上多学科的团通力协作及默契配合。
此类腹主动脉球囊放置术+阻断术在凶险性前置胎盘病例中的应用，是减少该患者出血量重要步骤、分娩前实施3D打印是安全实施手术、减少手术并发症发生率重要手段，标志着我院产科在急危重症救治中的水平有了新的突破，对我院医疗技术水平的提高有着重要的推动作用，也为此类患者救治带来了福音。
目前，我国剖宫产比例远高于世界卫生组织标准，而随着单独二胎政策的放开，申请再生育的夫妻里有相当比例的首胎剖宫产人群。剖腹产率高，生二胎者增多，是目前凶险性前置胎盘发病率上升的原因，大大增加了分娩风险。如何减少这一人群前置胎盘发生率?如何提高产科危重症抢救水平，应对凶险性前置胎盘等高危妊娠病例?等问题是当前及今后产科工作所面临的挑战。面对这一挑战，广医三院作为广州重症孕产妇救治中心所在地，将以保障母婴安全为己任，加强产前健康宣教和孕期管理，减少前置胎盘发生率;充分评估前置胎盘手术情况，完善救治方案;发挥多学科联合救治优势，提升危重孕产妇应急救治水平，为降低孕产妇死亡率、提高产科质量作出积极贡献。
