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目前结直肠癌领域已经出现了很多的药物，同时免疫治疗在微卫星不稳定的患者群中也取得了引人注目的成功。乔治敦大学医院副主席John L. Marshall博士总结和回顾了到目前为止结直肠癌所取得的成功，分享了用药顺序、进展后治疗等方面的观点，以及未来如果要治愈结直肠癌，应该往什么方向努力。
随着FDA批准的3个VEGF抑制剂——贝伐珠单抗、阿柏西普和瑞戈非尼，2015年批准的TAS-102以及PD-1抑制剂的出现，结直肠癌（CRC）患者现在已经有了多种治疗方案可选。但是怎样能够达到最优，依旧是肿瘤医生面临的挑战。乔治敦大学医疗之星医院血液/肿瘤科主任，乔治敦大学医院副主席John L. Marshall博士介绍道。
据Marshall博士介绍，在CRC治疗领域另一项激动人心的发现，是在2015 ASCO年会上汇报的一项Ⅱ期研究结果，该研究显示DNA错配修复（MMR）高度缺失的CRC患者能够产生更多的新型抗原，很有可能在免疫治疗中获益。该研究中，MMR缺失（dMMR）的患者接受pembrolizumab治疗的客观缓解率达到了62%，而MMR完整（pMMR）的患者接受pembrolizumab治疗的客观缓解率为0%。
Marshall博士讨论了上述进展以及CRC领域其它正在进行的研究。
CRC领域正在解决的关键性问题
总体上来看，CRC治疗领域解决了不少障碍，获得了成功。目前患者结局以及得到了很大的改善，也有很多效果很好的新药。同时在怎样用，什么时候用以及更重要的，什么时候不用这些药物方面，我们已经获得了大量的信息。由于这些进展，我们已经改善了患者的生存情况和结局。
随着这些进展的出现，怎样使开销变得更有效率的问题也随之而来。我们都知道，我们所进行的工作都是很昂贵的，因此，肿瘤学现在出现的新主题之一是：我们该如何创新？我们该怎样继续推动进展，同时还保证不会破产？我们应该怎样评价我们的工作？以及最重要的，我们怎样让那些由于经济原因，目前没有办法接受癌症治疗和护理的患者获得治疗？
我们现在正将结肠癌及该领域的成功作为模型，来探讨未来怎样发展。
CRC领域已获得进展的回顾
全世界CRC领域的医生都应该知道的进展中，排在第一位的就是关于MMR的故事。Johns Hopkins医学院的Dung Le博士与一个全国范围的团队进行了一项PD-L1抑制剂与肿瘤MMR的研究，研究得出了显著的阳性结果。该药将会获批，这意味着医生应当对其有所了解。对于转移性CRC患者，只有5%为dMMR，但是医生应当为这些患者进行基因检测。
同时，关于HER2、BRAF以及干细胞靶向治疗方面我们也得到了更多的证据。同时我们也看到了更多新的问题。在我看来，目前越来越需要广泛的分子分析。我们知道的越多，甚至是关于罕见突变，我们所作的就能越精准。也许未来在基因检测方面会像在餐厅点菜一样，医生为患者提供这一项、那一项检测。再一次强调，结肠癌告诉我们需要了解各种各样的基因，而并不仅是那些受到强烈**************的基因。
不同治疗方案的顺序
目前CRC治疗有一线、二线、三线治疗，对于每位患者来说这些线的方案选择都可能不同。为每位患者制定治疗方案都像是下一盘全新的棋局。我们现在了解到跨线维持VEGF抑制剂治疗能够带来生存获益，因此在整体治疗方案中维持某些药物的治疗可能会是一个比较好的方案。在一线治疗中，奥沙利铂和伊立替康的差别并不大，同样一线EGFR抑制剂和VEGF抑制剂差别也并不大，因此医生主要决定的是治疗的时间以及治疗的类型。
我认为我们所获得的信息中，最重要的一点是我们并不赞成“下手太重”。我们希望依照需要的量进行治疗，然后开始减药。对于某些治疗应当完全停止，而另一些则进行维持。医生往往不太愿意减药。一条建议是，不要下手那么重。
关于疾病进展后治疗的问题
之前一项研究显示，即使在RAS野生型的患者中，EGFR和VEGF靶向药物治疗在总生存方面也没有差异。然而，这依旧存有争议，因为一项欧洲的研究显示抗EGFR药物可能有更好的获益，即使在RAS突变患者中。
其次，我们必须更进一步理解RAS扩展检测。很多患者检测了KRAS，但是没进行RAS扩展检测。但是这种检测是非常重要的，目前临床上进行的不是很频繁，但是必须增加检测率。
在转移灶切除的患者群中，我们目前要面对一个新的亚群：Ⅳ期但无疾病证据的患者。更重要的是我们目前确实不知道对于这些患者究竟应该做些什么。要么进行辅助治疗，要么按转移性CRC治疗，但是不能两者都用。
抗血管生成药物方面的进展
目前我们已经有了3中VEGF抑制剂。这些药物的作用机制基本相同，副作用方面差别也相当小。然而在价格上面它们差距很大。新药比老药价格更高。我以前从没说过贝伐珠单抗是种便宜的药物，但是目前相对来讲确实是这样的。不止是由于它的价格下降了，还由于其它的价格上涨了。
因此讨论又绕回来了：这其中有某一种药更好吗？事实上，答案是没有。并不需要混合和搭配这些药。目前并没有明确的证据证明某种药物在另一种之前或之后会有更好的疗效。很多时候这种事情之所以会发生，是因为患者希望接受新的疗法，而医生有这些可选方案可以提供，同时医生和患者都希望这种方案能够是个“更好的捕鼠器”。然而数据显示，这些方案并没有实际的差异，都是一样的。
CRC免疫治疗的可能性
首先医生应当对微卫星不稳定和单药对于这类患者的活性都有明确的理解。另一个问题是对于没有马上表现出缓解的患者，我们怎么应�*************************庖咧瘟频南喙刂督兄瘟啤Ｔ谡夥矫婊褂写罅康墓ぷ饕觯ㄓ胍呙缁蚱渌瘟撇呗粤谩�
我认为这是一个值得持续**************的领域，但同时也使一个尚处于临床研究的领域。这个领域已经获得了一定的进展，但是与我们看到的该药在合适的患者上表现出的引人注目的活性相比，目前整个领域获得的进展还很不够。
CRC领域目前尚存的重要问题
我所进行的一切工作都有一个主题：怎样能够治愈CRC？这是患者认为我们正在进行的工作，他们不会认为我们只是试图延长他们的生命，他们认为我们在试图治愈他。因此，可能我们应该在这方面进行努力。
但这是非常复杂的。很多聪明人不认为我们将能治愈CRC，因为CRC会发生改变并且有相当高的变化性。目前我们所做的就是承认和识别这些变化性，并且不断提高对这种复杂性的管理能力和测量能力。下一步则是去理解CRC是怎样分支成不同亚型的疾病的。当我们开始进行这种工作时，我们希望结果可以归类，而不是一团乱麻。结果当然是有可能一团乱麻的，然而如果没有，如果可以和目前所预测的一样可归入5个亚组中，那么我们将有可能可以探索到CRC最脆弱的核心并且治愈它。
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