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由Sripal Bangalore博士（纽约大学医学部心导管室的主管和副主任医师）主持且在线发表于《BMJ》杂志上的一项最新系统回顾和meta分析表明，在未合并肾脏疾病的高血压人群中，糖尿病并不是肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂的“强适应症”。
此项分析中，研究者纳入了25414例随机对照试验中的患者，总共进行了95910人-年的随访。Bangalore博士和他的团队发现，糖尿病合并高血压患者经RAS抑制剂（包括ACEI和ARB类药物）或其他降压药治疗后的终点事件没有明显差异，其中的终点事件包括死亡、心血管死亡、心肌梗死、心绞痛、卒中、心力衰竭、血运重建风险以及糖尿病合并高血压患者（大部分患者基线调查中无肾脏疾病）的肾脏疾病终末期的“硬”终点。
Bangalore博士表示，“当存在强适应症的时候，就意味着你必须这么去做。一些患者无法耐受某些药物治疗。”他认为患者通常能够更好地耐受RAS系统抑制剂，并且所有抗高血压药物都容易获得，所以费用并不是主要的问题。但是关键在于，你没有必要强迫患者，或者告诉患者因为他们患有糖尿病而必须使用这一类药物，......如果治疗存在副作用并且患者无法耐受的话，医生就得做另外一种选择。
但是，阿尔伯塔大学的主任医师Majumdar博士同时发表了一篇评论，他认为这些发现对临床工作者没有太多意义。“首先，许多糖尿病患者对于RAS系统抑制剂已经有了其他方面的强适应症。再次，由于绝大部分糖尿病患者需要至少2-3种降压药物来控制血压，从哪种药物起始就显�*************************挥心敲粗匾耍衷谄毡槭褂玫姆桨妇茏嘈А！�
一、起始降压是否使用RAS抑制剂
关于这个问题，目前的指南意见并不统一。美国糖尿病协会（ADA）、美国高血压协会/国际高血压协会以及国家肾脏基金会-肾脏疾病预后质量倡议均建议将RAS抑制剂作为糖尿病患者降压的一线用药。另一方面，欧洲心血管病协会/欧洲高血压协会以及JNC8关于高血压的预防、诊断、评估与治疗方面的指南均建议可以使用各类降压药物，只有当患者出现蛋白尿或者微量蛋白尿时才优先使用RAS抑制剂。
当Robert E Ratner博士（ADA首席科研与医疗官）表示，ADA暂时不会根据这篇文章更改其指南推荐。他认为与个体研究相比，meta分析很难说明某些问题。所以他还是倾向于原始研究资料，并且根据它们来做出判断。”
除此之外，Ratner博士表示这篇分析的终点事件并不能反映预后，对糖尿病患者并不预示着什么。“
”为什么我们会去治疗糖尿病患者的高血压？最主要的目的是减缓肾功能不全的进展。我们知道ACEI和ARB类药物可以对蛋白尿进展以及尿肌酐的增加产生有益的影响。减缓肾脏疾病的进展是一个很重要的问题。“另外，他补充道“获得需要40年才会发生的硬终点数据是很困难的事。”
Majumdar博士同意这个观点：“这篇研究的主要局限性与肾脏相关终点事件有关。Bangalore和他的同事们认为RAS抑制剂对终末期肾脏疾病的不常见结局并没有明显益处。作者将“尿肌酐加倍”看作是软终点，实际上尿肌酐已经被普遍看作是一项有效的替代评估措施。”
Ratner博士指出，可供选择的其他类型药物均存在缺点，包括噻嗪类利尿剂引起的血糖升高、低血钾以及钙拮抗剂引起的心力衰竭预后不良。
事实上，Ratner博士补充道，ADA指南允许选择RAS抑制剂治疗，并将其作为一线降压用药，证据水平C级，因为绝大部分证据来自临时预后数据。
二、RAS抑制剂对硬终点的影响
在Bangalore博士的meta分析中，平均随访年限是3.8年。15项研究将RAS抑制剂与钙拮抗剂进行对比，3项研究与噻嗪类利尿剂对比，2项与β阻剂对比。14项研究选用ACEI类药物，6项选用ARB类药物。除了2项研究外， 其余所有试验都入组了糖尿病合并高血压患者，但是只有三项入组了蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
值得注意的是，考虑到RAS抑制剂对心力衰竭治疗的有效性，研究者已经将入组心力衰竭患者的研究排除在外，同时也将RAS抑制剂与空白对照进行对比的研究排除在外，因为降压治疗已经是目前的标准治疗。
结果发现，RAS抑制剂相关的全因死亡（13项研究，RR，0.99）、心血管死亡（10项研究，RR，1.02）、心肌梗死（9项研究，RR，0.87）、心绞痛（四项研究，RR，0.80）、卒中（13项研究，RR，1.04）、心力衰竭（8项研究，RR，0.90）以及血运重建（4项研究，RR，0.97）风险与其他类型降压药物相似。
两组（RAS抑制剂vs其他类型降压药物）在心血管不良事件的联合终点事件并没有明显差异（RR，0.97），同样的在终末期肾脏疾病发生率（3项研究; RR, 0.99）和不良反应停药率（5项研究; RR, 0.89）两方面也没有明显差异。
在RAS抑制剂与各类降压药物单独进行比较时，同样没有明显差异，只是在与钙拮抗剂相比时，RAS抑制剂可明显降低心力衰竭的发生率（RR, 0.78）。
作者解释道，只有三项研究与利尿剂进行了对比，两项研究与β阻剂进行了对比，所以两组的对比置信区间较宽。虽然基线存在肾病的患者较少，但该人群的预后同样没有明显差异。
三、肾脏保护作用超过降压效果？
从过去到现在，RAS抑制剂的肾脏保护作用是否超过其降压作用的争议一直存在。
Majumdar博士解释道，“主和派认为RAS抑制剂的效应完全归于其降压作用，然而，主分派则认为此类药物具有额外的血管保护作用。虽然主分派承认RAS抑制剂组收缩压额外降低了3-5mmHg，但他们却常常忽略这一事实。即使如此，这些额外降压效果也是有临床意义的。”
或许，我们不应该再为起始用哪一类降压药物而耗费时间和精力，而是专注于治疗高危人群。实际上，Bangalore博士赞同RAS抑制剂是肾脏疾病患者（不管合不合并糖尿病）最佳治疗选择的观点。然而，他强调道，这都是基于一些古老的研究结果，这些研究是对RAS抑制剂与空白对照组进行对比，而不是与其他类型降压药进行对比。当然，至少有数据证明这些药物对合并肾脏疾病的患者来说是不错的选择。
Ratner博士反驳说，有一些头对头研究可以来证明RAS系统抑制剂优于其他类降压药物。这些研究包括FACET（Diabetes Care. 1998;21:597-603）、糖尿病合并明显肾脏病变患者厄贝沙坦治疗试验（Ann Intern Med. 2003;138:542-549）与LIFE研究（ Lancet. 2002;359:995-1003）。
最后Majumdar博士表示，选择哪种特定的降压药物进行治疗可能并不如其他治疗方法那么重要。”鉴于高危人群的血压控制率较低，我们应该用更多的时间和精力去研究如何使用系统性方法并结合医疗研究人员和多样化的患者教育参及策略来降低患者血压。“他补充道，”基于目前可利用的综合证据，我们不应该再为起始用哪一类降压药物而耗费较多时间和精力，而应该更多的**************高危人群的治疗过程和预后。“
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