输卵管积水对体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的不利影响已是共识。研究表明，输卵管积水的存在使IVF-ET的妊娠率降低50%，早期流产率增加两倍。诸多研究显示，在IVF前切除输卵管能明显提高输卵管积水患者的妊娠结局。近年来，有学者主张广泛对输卵管积水患者行预防性输卵管切除术。另一方面，接受辅助生殖的患者，异位妊娠率明显高于普通人群，是否行输卵管切除术治疗异位妊娠是临床医生经常要面临的决策选择。在这些背景下，输卵管切除术的安全性得到越来越多的**************。
输卵管与卵巢的血液循环在输卵管系膜处存在众多吻合支，理论上，输卵管切除的过程中，直接损伤供血动脉，或手术造成的粘连、瘢痕影响局部血液循环，均可能使卵巢的血液供应受阻，进而影响到卵巢功能。而卵巢储备功能的损伤，会降低(gonadotropin，Gn)类药物的超排卵效果。
近年来，国内外进行了众多临床研究探索输卵管切除术是否会影响卵巢对超排药物的反应性甚至进一步影响IVF-ET的结局，但未有明确统一的结论。这些研究大致可分为以下3种设计方案：(1)比较接受过单侧或双侧输卵管切除术的患者和无输卵管手术史患者的卵巢反应性。(2)比较同一患者在输卵管切除术前后超排卵周期的卵巢反应性。(3)比较接受过单侧输卵管切除术的患者在超排卵过程中，手术侧卵巢和健侧卵巢的反应性。
本研究搜集并整理、归纳国内外所有研究输卵管切除术对超排卵过程中卵巢反应性影响的研究，按上述3种设计方案将数据分类，并分别用Meta分析的方法，评估输卵管切除术是否会降低卵巢对Gn药物的反应性。
1 资料与方法
1.1
纳入与排除标准
1.1.1
纳入标准 队列研究或病例对照研究;研究组对象为因输卵管积水或异位妊娠接受过单侧或双侧输卵管切除术的患者。对照组为因输卵管因素不孕或男性因素接受体外受精，行正规控制性促排卵患者。
1.1.2
纳入数据 包括超排天数，消耗药物剂量，获卵数等反应卵巢反应性的指标。
1.1.3
排除标准 结果数据不完整，文献质量较差者。
1.2
文献检索和筛选 计算机检索Medline、EMbase、Cochrane Library、CNKI及万方数据库，英文关键词包括salpingectomy，ovarianresponse，IVF，中文关键词包括输卵管切除术，体外受精、超排卵、卵巢功能。限定1990年至今，英语或中文文献。初步阅读检索所得文献的标题和摘要，排除非论著类文献及明显与本文研究内容不相关的研究，再对可能符合纳入标准的研究全文阅读，以筛选完全符合纳入标准的文献并提取资料。
1.3
统计学分析 采用RevMan 5.3软件。各临床研究结果的异质性检验采用卡方检验。若异质性无统计学意义(P>0.05)，采用固定效应模型进行Meta分析;若异质性有统计学意义 (P<0.05)，则寻找异质性产生原因，若异质性产生原因不能用任何因素解释，则用随机效应模型进行Meta分析。所涉及数据均为计量资料，用加权均数差(WMD)及其95%可信区间(CI)表述。
2 结果
2.1
文献筛选结果 搜索得到文献共175篇(英文160篇，中文15篇)。阅读文题和摘要，排除病例报道、综述、非相关课题研究，剩余52篇进一步阅读全文。根据本研究设计的纳入和排除标准，最终纳入20篇文献。两位评价员根据纽卡斯尔渥太华量表(NOS)独立评价纳入文献质量，纳入的6个队列研究、14个病例对照研究均评5颗星以上，其中9篇评7颗星以上，纳入文献质量相对较高。
3 讨论
本文是第一篇系统评价输卵管切除术对卵巢反应性影响的研究。比较接受过输卵管切除术患者和未接受过此手术患者，超排周期时卵巢的反应性差异无统计学意义。以同一患者手术前的超排周期为对照，输卵管切除术后超排周期所得的获卵数无明显减少，但消耗Gn增加，无论单侧还是双侧切除。Xi等的研究中同时研究了对照组患者的第1次、第2次超排周期，发现第2周期比第1周期消耗更多的Gn，而输卵管切除术后患者的超排周期和对照组患者第2个周期比较，Gn消耗差异无统计学意义，提示手术后Gn的消耗增加，可能因为临床医生在同一患者的重复周期中倾向加大Gn剂量所致，不能成为卵巢反应性下降的直接证据。
我们进一步比较了单侧输卵管切除术后的超排周期，手术侧和非手术侧卵巢的反应性。各研究间存在统计学异质性。排除各研究设计方案的差异，推测异质性可能来自各研究的人群特征及超排方案的差异。当统计双侧卵巢的反应性时，获卵数基数较大，各研究间异质性不明显;而分别统计各侧卵巢获卵数时，各研究间的异质性被放大到统计学水平。Meta分析结果显示，手术侧获卵术明显少于健侧。结合上文单侧输卵管切除术前和术后获卵术差异无统计学意义，推测健侧卵巢能在一定程度上代偿手术侧卵巢的功能。
进一步细致分析各研究，文献统计了卵泡数，但因缺少获卵数数据而未纳入Meta分析中，发现国外的报道中，除了Lass等的研究外，手术侧和对侧卵巢反应性均不存在统计学差异。两侧卵巢反应性差异最大的两篇研究均为国内报道，分别发表于2001年和2003年，当时腹腔镜技术刚在国内普及，加上操作者对保护卵巢血管的意识不强，可能对术侧卵巢血供影响较大。张金玉等认为，输卵管切除术是否影响卵巢功能，很大程度上取决于手术方式及技巧，切除输卵管时尽量远离宫角，尽量保留输卵管系膜，减少钳夹和结扎，能降低对卵巢功能的影响。
Ye等回顾性比较了124例接受过输卵管切除术患者和74例无手术史对照组的激素水平，发现手术组患者的抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)显著低于对照组，而基础卵泡素(FSH)显著高于对照组，但手术组和对照组在超排周期中的Gn消耗和获卵数差异无统计学意义。推测输卵管切除术可能降低了卵巢储备功能，但短期内卵巢对Gn的反应性还未受影响。而Ni等及Grynnerup等同样比较了接受过输卵管切除术患者与对照组的AMH水平，差异无统计学意义。综上，以生化指标为证据，输卵管切除术是否影响卵巢储备功能尚无定论。
本文纳入的研究中，输卵管切除术与术后促排周期的间隔时间从2个月到数年不等，但绝大部分少于5年。Tal、Dar、Verhulst等的研究中比较了手术后数个超排周期的结果，均显示术后重复超排周期中，无论是与对照组比较还是各周期之间比较，卵巢反应性差异均无统计学意义。但所研究的周期仍在术后2年内，无法完全排除输卵管切除术对卵巢功能的远期影响。
本文所纳入的各项研究，纳入人群的特征、所用的促排方案、促排药物类型不尽相同，手术组患者的手术方式并不完全规范统一，在一定程度上增加了各研究间的异质性，是本文的缺陷。但各纳入文献的研究目的一致，Meta过程按研究方法分类分析，得出的结论可信且有说服力。
综上，本研究结果显示，输卵管切除术可能在一定程度上影响手术侧卵巢的反应性，但卵巢总反应性无明显降低。改善手术方法及技巧是否能完全避免该影响，以及手术对卵巢储备功能的远期影响，仍需要高质量、大样本的临床研究探索。
