1. 病例摘要
患儿男，5个月。主因发热14 d，皮疹10 d入院。入院前14 d患儿出现发热，最高体温达39.3℃，在当地医院接受静脉滴注呋布西林抗感染、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)等治疗4 d，发热仍有反复。10 d前患儿颜面部、胸部皮肤出现红色皮疹，压之褪色。夜间出现尖叫、易受激惹、前囟饱满。神经系统查体见四肢活动少，颈部抵抗(+)，双侧巴宾斯基征(化脓性脑膜炎、败血症待查，收治入儿科神经内科病房。入院后给予头孢曲松钠(罗氏芬)、青霉素、、甘露醇等治疗1 d后，因患儿发热反复、易受激惹、面色苍灰、前囟饱满，并伴血小板进行性下降，遂将其转入儿科重症监护治疗病房(PICU)，查血常规示：WBC 7.64不完全性川崎病。外院先后2次使用静脉注射免疫球蛋白(IVIg)治疗，发热不退，考虑为IVIg耐药型川崎病。入院后予IVIg联合大剂量阿司匹林以及激素冲击治疗后，患儿体温逐渐平稳、皮疹消退，10 d后血常规各项指标及CRP恢复至正常水平。
患儿入院后多次行超声心动图检查，结果如下：第1次(入院后3 d)，左心室后壁少量心包积液;左冠状动脉主干内径3.00 mm，左前降支2.55 mm，左回旋支内径2.00 mm;右冠状动脉主干内径1.96 mm。第2次(入院后15 d)，左心室后壁少量心包积液;左冠状动脉主干内径4.19 mm，左前降支5.10 mm，左回旋支内径1.98 mm;右冠状动脉主干内径4.64 mm。第3次(入院后25 d)，心包积液消失;左冠状动脉主干内径4.66 mm，左前降支5.8 mm，左回旋支内径1.86 mm;右冠状动脉主干内径5.11 mm。由于通过超声心动图发现多支冠状动脉近端中型冠状动脉瘤，因此其病变程度至少为Ⅲ级或Ⅲ级以上冠状动脉病变，需进一步了解冠状动脉远端病变程度。我院予华法林0.1 mg腊肠样(直径5.0 mm，长度14.9 mm);右冠状动脉近端可见小型囊样扩张(直径3.3 mm)，远端亦可见小型囊样扩张(直径2.0 mm)(图1. A、图1. B);未见腋动脉、髂动脉、肾动脉以及肠系膜动脉病变，因此确诊为冠状动脉病变Ⅳ级。出院后，患儿仍继续服用华法林加小剂量阿司匹林抗凝治疗，随访超声心动图检查提示，冠状动脉病变逐渐消退。病程1年半行超声心动图检查，显示冠状动脉病变明显好转，左冠状动脉主干内径2.78 mm，左前降支内径1.80 mm，回旋支内径1.40 mm，右冠状动脉主干内径2.05 mm。患儿再次入院接受冠状动脉造影检查，术中发现右冠状动脉开口内径2.12 mm，起始端稍扩张，直径约2.63 mm(相邻远端冠状动脉内径1.11 mm);左冠状动脉开口内径2.09 mm，左前降支可见轻度扩张，直径2.03 mm，相邻远端冠状动脉内径约1.33 mm(图2. A、图2. B)。
3. 病例分析
自1967年日本Tomosaki Kawasaki医师首次阐述川崎病(Kawasaki Disease, KD)以来，至今已有40余年。川崎病目前已成为儿童获得性心脏病的最常见原因，经过多年的临床经验总结，已确立川崎病的诊断与治疗指南[1,2]。我国也于2012年提出《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》[3]。
3.1 不完全性川崎病及IVIg耐药型川崎病
不完全性川崎病，也称为不典型川崎病，其定义为：发热≥5 d，伴其他5项诊断标准中的2项或3项;且需除外各种病毒感染，如麻疹、腺病毒、肠道病毒以及EB病毒感染，以及猩红热、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded skin syndrome)、Stevens Johnson综合征、中毒性休克综合征等发热性疾病[4]。国内一项大样本研究显示，不完全性川崎病发病率为19.4%。值得注意的是，不完全性川崎病好发于婴幼儿，其临床症状更为隐匿，冠状动脉病变发生率较年长儿更高。多项临床研究发现，不完全性川崎病患儿的临床特征虽比典型川崎病少，但其实验室检查指标却与后者表现一致。在诸多实验室检查指标中，最为重要的是全身炎性指标明显增高，如疾病急性期CRP升高，ESR明显增快。此外，超声心动图显示冠状动脉异常，也是主要依据之一。
IVIg耐药型川崎病，也称IVIg无反应型川崎病，其定义为：川崎病早期，给予IVIg治疗后36 h，发热不退(体温>38℃)或退热2~7 d后再次出现发热，并至少伴有1项川崎病的主要临床特征。IVIg耐药型川崎病的发生率约为10%，若给予川崎病患儿第1次IVIg后发热不退，可以在48 h后给予第2次IVIg，剂量为1~2 g/kg。对给予第2次IVIg治疗仍无反应者，可考虑应用激素治疗。IVIg耐药型川崎病患儿冠状动脉病变的发生率明显增高。
3.2 川崎病合并冠状动脉病变
川崎病心血管系统并发症中以冠状动脉病变最常见。国内外曾有不同研究对川崎病患儿合并冠状动脉病变的危险因素进行了评估。其中，持续发热被认为是最大的危险因素。Harada评分法[5]被用于预测川崎病患儿冠状动脉瘤的发生率，结果显示以下7项均是冠状动脉瘤发生的高危因素：①白细胞(WBC)>12.0×109/L;②血小板(PLT)<35.0×109/L;③ CRP>30 mg/L;④血细胞比容<35%;⑤白蛋白<35 g/L;⑥年龄≤12个月;⑦男性患儿。文献报道，川崎病患儿病程中血小板持续下降是发生冠状动脉瘤及急性心肌梗死的危险因素。血小板减少可能继发于凝血机制异常活跃，血小板消耗增多，也可能为免疫性血小板减少[6]。
如果冠状动脉扩张在病程30 d内消退，称为暂时性冠状动脉扩张;如果冠状动脉扩张持续30 d以上，称为川崎病冠状动脉后遗症。日本研究报道，由于IVIg被推广应用于临床，川崎病冠状动脉后遗症发生率呈逐年下降趋势，1997年至2000年约为6.2%，2001年至2004年约为4.5%，2005年至2006年约为3.7%。上海市调查显示，2003年至2007年上海地区川崎病冠状动脉后遗症发生率仍高达11.7%。参照日本循环学会标准[2]，我国发布的《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》指出，根据冠状动脉瘤大小，可将其分为小型、中型和巨大型3种，并将冠状动脉病变的严重程度分为5级[3]。
3.3 川崎病合并冠状动脉病变行冠状动脉造影的指征
日本循环学会在川崎病诊断与治疗指南[2]中指出，行冠状动脉造影的指征为：①确定冠状动脉病变程度及临床随访：a. 冠状动脉扩张：对于中型或巨大型冠状动脉瘤患者，建议在恢复早期行冠状动脉造影，详细评估冠状动脉病变的形态和程度，确定随后的治疗和随访方案。以后的随访则根据病变情况选择冠状动脉磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA)检查，必要时再行冠状动脉造影。无论冠状动脉瘤的大小如何，冠状动脉瘤消退后仍有远期发生冠状动脉狭窄或粥样硬化的风险，因此建议长期随访。b. 冠状动脉狭窄：远期冠状动脉局限性狭窄主要发生在瘤体的入口和出口，显著狭窄的定义为，冠状动脉狭窄≥75%或左冠状动脉主干狭窄≥50%，对此类患者，应定期随访冠状动脉造影、MRA或CTA检查结果，随访间期视冠状动脉狭窄进展程度而定(6个月至数年)，同时结合其他检查，如心肌灌注显像、动态心电图等决定干预时机。c. 冠状动脉闭塞：川崎病伴冠状动脉病变的患者中，约16%的患者可发生冠状动脉完全闭塞。对于发生冠状动脉闭塞的患者，需随访冠状动脉造影检查结果，以了解侧支血管形成与灌注血流重建情况。②经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术：冠状动脉造影目前仍被作为制定冠状动脉病变介入治疗或手术干预治疗策略的金标准，也被用于评估手术治疗效果。③冠状动脉内溶栓：对于中型或巨大型冠状动脉瘤患者，如果在超声心动图检查时发现瘤体内血栓形成，可尝试早期经导管溶栓治疗。
鉴于动脉瘤可以发生于冠状动脉以外的其他血管，所以对于川崎病患者，在进行心血管造影时通常会加做腹主动脉及锁骨下动脉造影。动脉瘤常见发生部位包括锁骨下动脉、腋动脉、股动脉等，偶尔发生于肾动脉。
4. 结论
川崎病为一组发生于儿童的急性、自限性、病因不明的血管炎症候群。其特征性临床表现为发热、双侧非渗出性结膜炎，口唇红、皲裂，四肢末端硬肿，皮疹和淋巴结肿大等。临床医师已非常熟悉典型川崎病的诊断标准，因此不完全性川崎病的早期诊断现已成为临床**************的热点和难点。由于缺乏诊断不完全性川崎病的金标准，不完全性川崎病的发生率尚很难判断。国内一项研究报道不完全性川崎病发生率为19.4%[7]。不完全性川崎病在婴儿期发生率较高。国外有回顾性研究显示，在31例患有川崎病的小于6月龄婴儿中，28%的患儿表现为不完全性川崎病，其中仅有14%的患儿在10 d内接受了IVIg治疗;而且不完全性川崎病年幼患儿冠状动脉病变的发生率明显增高，甚至高达85%。就临床表现而言，除发热外，皮疹最为常见，约占82%;杨梅舌和手足硬肿最少见[8]。
美国儿科学会、美国心脏学会[1]及欧洲学者均认为，对于发热大于5 d且存在2~3项川崎病临床特征的患儿，必须评估其炎性指标。如果ESR超过40 mm/h或CRP大于30 mg/L，应当考虑不完全性川崎病诊断，同时指南中还明确说明了相应的诊断及评估步骤。在目前缺乏诊断金标准的情况下，这一方案仍有较大的参考价值。
