2016年1月1日起，中国正式终结了实施30多年的独生子女政策，步入全面二孩时代。根据国家统计局发布的1全面二孩生育高峰大考。为此，我们约请国内妇产科专家，分两期推出《生育大考：高龄生育与高危妊娠》专题。
一、高龄生育的管理
1、高龄对生育力的不良影响
女性年龄与生育力息息相关。随年龄增长，女性生育力也呈现出一个由盛至衰的过程。据统计，34岁以上女性不育率约11% ，39 岁以上为33%，45岁以上则基本不会再生育，其原因有以下两个方面。① 卵子数目减少。女性在胎儿期卵巢内有600 万~700 万个卵泡，新生儿期减至100万，青春期时约余30 万~50万，而真正到生育期时则仅有400~500个卵泡可发育成熟并排卵。我们的研究结果显示，中国女性卵巢储备高峰为18岁，自25岁开始呈明显的逐年下降趋势，43 岁后急剧减少，至50岁则基本耗竭。②卵子质量下降。早在1991 年，《柳叶刀》(Lancet)曾报道，对35岁、40岁及40岁以上女性分别进行自卵助孕及供卵助孕治疗，自卵体外授精(IVF)妊娠率仅为3.3%，且均未获活产，而供卵IVF 治疗的卵子来自于29岁的年轻志愿者，治疗后妊娠率达56%，活产率达30%。为进一步验证年龄、卵子质量及生育力间的连锁关系，研究者还对来自同一促卵周期的卵子在供者与受者中的妊娠结局进行比较，结果证实在卵子共享周期中，年轻卵子的妊娠率和活产率在年轻供者和高龄受者间并无差别，提示高龄女性卵子质量下降是影响其生育力的重要因素。
2、高龄患者自身的健康状况
高龄患者许多为继发性不孕，既往可伴有流产史、宫腔或盆腔手术史、妇科炎症史等。部分患者还合并肥胖、糖尿病、高血脂、高血压等代谢异常。妇科内分泌与代谢关系密切，代谢异常对常规助孕治疗、激素应用方面造成诸多限制。因此，对高龄不孕患者，最基本的病史采集须详细谨慎，切忌遗漏疏忽。特别是孕产史，包括流产史、手术史等，以便对子宫内膜、炎症、妇科疾病等情况进行初步估计。对有剖宫产史者，对上次手术前后的经过、距今时间跨度、子宫切口愈合情况等须仔细询问，以评估可否再次妊娠、孕产期注意事项、再次分娩方式等;并在B超检查时格外注意子宫下段及宫颈。初步诊断应该全面考虑，这对后期治疗将有重要指导意义。
3、高龄患者生育力的评估及有效助孕
根据传统不孕症定义，规律性生活未避孕未孕1年可诊断为不孕症。为避免过度诊断及过度治疗，不孕症诊疗规范指出，对满足不孕症定义的患者才推荐进行相关检查与治疗。
对于有可疑症状或高龄患者，可提前进行检查，针对高龄患者建议将上述年限缩短为6 个月。但即使这样也无法适用于全部患者。如前所述，对于超高龄患者来说，其卵巢储备急速递减，每一个月的排卵对于她们来说都可能是最后一次。因此原有的规范在 二胎政策放开后的今天开始有点 捉襟见肘，对于超高龄患者来说，时间最为宝贵，做到尽早评估、准确诊断、及时开展有效治疗已成为诊治要点。
由于高龄患者卵巢储备低下，反应差，因此在对这一类患者进行促排卵或超促排卵时须充分考虑风险收益比。应根据患者情况选择合理治疗方案，如自然周期、微、黄体期促排卵等。用药期间的激素监测及取卵时机的把握也很关键。
此外，还应充分考虑选择性单囊胚移植的优势，一方面囊胚培养过程对非整倍体胚胎有一定筛选排除作用，另一方面还可降低多胎妊娠率进而减小多胎导致的孕产期并发症风险。
4、加强与高龄患者的沟通和充分告知
大量研究提示，高龄者助孕治疗卵巢反应差、妊娠率低、流产率高、活产率低、新生儿出生缺陷率高。欧洲人类生殖和胚胎学协会(ESHRE)对欧洲30余个国家2008至2010年间体外助孕结局进行统计，数据显示，40岁以上患者，排除供卵周期，临床妊娠率仅为15%、活产率仅为10%;而45岁以上者则更低，临床妊娠率为13.4%，活产率为6.7%，流产率则高达75%。
此种情况衍生的又一问题就是是否给超高龄患者进行助孕治疗，助孕治疗的年龄上限是多少?。对此，一系列研究聚焦于如何准确预测患者的获卵数、卵子质量、妊娠率乃至活产率，但目前并无有力证据。
基于我院2013-2014年数据，获活产的最高年龄为43 岁。高龄(后剖宫产时代的再妊娠管理
根据世界卫生组织2010年公布的调查报告显示，2007-2008 年中国的剖宫产率达46.2%，部分地区超过60%，是世界上剖宫产率最高的国家之一。但随着二胎政策的放开，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠所伴随的再次分娩方式的选择、瘢痕部位妊娠、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等并发症发生率的增加也成为产科医生面临的巨大挑战。其中争议较大的就是分娩方式的选择。
早期观点认为一次剖宫产，次次剖宫产。但近年来研究表明，瘢痕子宫再次妊娠患者分娩并发症发生率最低(2.4%)，再次剖宫产其次(3.6%)，试产失败转剖宫产最高(14.1%)。分娩者完全子宫破裂率和不全子宫破裂发生率均为0.1%，再次剖宫产者分别为0%和0.5%，而试产失败者则分别是2.3%和2.1%。
因此对于瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择须在产前评估是否具备试产条件：孕妇对试产的优势与风险知情同意，无分娩禁忌证，仅有1次剖宫产史，子宫下段横切口，距前次剖宫产2年以上，无前次剖宫产的指征，无子宫破裂史，分娩医院有急诊手术条件。曾有分娩经验、二孩政策的放开给妇产科领域带来了新的临床思考，也提出了更高的要求与挑战。二胎生育孕前、孕期，以及产时、产后的临床管理将会成为一个新的课题，有待临床重视及规范。
