一、呕吐腹痛：急性胃肠炎？急腹症？
以呕吐、腹痛为主诉就诊的病例，你会首先考虑什么病?先来看一例误诊病例：
患儿，女，7岁，因呕吐、腹痛2天入院，患儿2天前无明显诱因下出现呕吐，3-5次/天，为胃内容物，量中，无血丝及咖啡渣样物，伴腹痛，为阵发性隐痛，先为脐周痛，后转右下腹，伴有气促，体温37.3℃，当地医院以急性胃肠炎，查白细胞增高明显，予抗感染、补液、抑酸及解痉等治疗，呕吐缓解，但腹痛加剧，来某三甲医院急诊就诊。查体：T37.4℃，P126次/分，R32次/分，BP 100/78mmHg，体重20kg，神志清，精神疲倦，急性病面容，明显脱水貌，眼窝凹陷，口唇樱红而干燥，咽充血，扁桃体不大，颈软无抵抗，呼吸稍促，32次/分，三凹征(-)，双肺呼吸音粗，未闻及杂音，心率126次/分，律齐，有力，无杂音，腹平，腹肌紧张，全腹部压痛，反跳痛(-/+)，未及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。神经系统查体阴性，CRT 2S。
结合病史及外院诊治情况，入院首先考虑腹部感染性疾病，予低流量吸氧、抗感染、补液及止痉等观察性治疗。急查腹部平片示肠郁张，腹部B超提示阑尾未见异常，EEG(-)，血脂肪酶、淀粉酶、心肌酶、肝肾功能正常，凝血功能无异常，血常规白细胞明显增高，中性粒细胞增高为主，CRP(-)。入院2小时左右，患儿病情加重，持续给氧下呼吸困难没有改善，呼吸表浅急促，达到40次/分，腹痛也未缓解，出现神志模糊，双眼凝视，呼之不应，紧急转入ICU救治。
二、原因令人大跌眼镜
以呕吐、腹痛为由就诊，并有可疑的转移性腹痛，有明显脱水征象，伴有中性粒细胞增高为主白细胞增高，临床理所当然考虑为急性胃肠炎或外科急腹症。然而予抗感染、补液及止痉等治疗，疾病没有缓解，反而加重，为什么呢?是否漏掉了什么重要的信息?
急查血气电解质示：pH 7.15，BEB -24.1mmol/L，HCO3- 7mmol/L，K 4.3mmol/L，Na 131.6mmol/L，Glu 30.5mmol/L。诊断考虑：糖尿病酮症酸中毒。予扩容、补液及小剂量胰岛素治疗后病情逐渐好转。后续完善相关检查提示胰岛素及C肽分泌不足，尿糖及酮体阳性，糖化血红蛋白明显增高，诊断考虑为：1型糖尿病并酮症酸中毒。
三、不典型病例极易误诊
呕吐、腹痛是儿科临床中常见的就诊主诉，呕吐伴腹痛，临床上常规会首先排除内科感染性疾病及外科急腹症。而以呕吐、腹痛、脱水及酸中毒的糖尿病DKA患者，极易误诊!血气中血糖增高是引起临床医生考虑到糖尿病DKA的关键。但有两点值得提醒：其一，患儿经常急诊就诊，抽血前可能已经补液，这时候血气中血糖高有时会被医生认为理所当然，这种情况建议要即刻做一个末梢血复查血糖;其二，多饮多尿明显，且呕吐或腹泻严重的患儿，血气中血糖可能正常!中华医学会2009年儿童DKA指南指出儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA，这时候极易误诊!
所以，临床上遇到有呕吐、腹痛、脱水及酸中毒的患者，要考虑到糖尿病DKA的可能，要追问病史，询问三多一少等典型的临床表现，及时做血气、尿常规及胰岛素等相关检查。病例中的患儿，追问病史，多饮、多尿、多食及消瘦病史已经近一个月，然而三多一少症状常常不是家属的主要就诊原因，加上急诊快节奏的看病模式很难做到详细追问病史，这种情况下极易误诊。
误诊的原因是什么呢？
首先，首诊的医生询问病史不够详细，漏掉了典型的三多一少的病史;其次，首诊医生查了血气，血糖增高明显并没有引起足够重视，可能是漏掉或想当然认为受到补液的影响，而再次接诊的医生沿用了前面医生的思维，犯了几乎同样的错误;再次，对儿童急性腹痛的病因，思维不够开阔，对糖尿病酮症酸中毒早期表现为消化道症状的这一特点警惕性不够。最后，中国医疗资源紧张，急诊需要快速临床处理，对临床医生提出了很大的挑战，很难做到面面俱到。
四、开拓思路，对常见的儿科急症要有足够的警惕
根据上述临床资料，患儿有典型三多一少的糖尿病临床表现，呼吸急促、口唇樱红、脱水等酮症酸中毒等表现，并有突出的不典型临床表现：伴有白细胞增高的呕吐、腹痛等疑似急腹症临床表现。生化方面，患儿血糖>11.1mmol/L，静脉血pH<7.3，血HCO3- <15mmol/L。根据患儿临床表现及生化，诊断儿童糖尿病酮症酸中毒明确。
儿童糖尿病酮症酸中毒(DKA)是儿科急症，发病急、病情重、死亡率高，如不能及时有效处理，甚至可危及生命。不管在基层医院还是大医院，DKA都是儿科医生需要能迅速识别而有效处置的急症之一。
呕吐、腹痛是儿科常见就诊原因，但以呕吐、腹痛就诊的糖尿病DKA患儿很少，而腹痛就诊的患者容易误诊为外科急腹症或内科感染性疾病。这提醒我们，临床上遇到有呕吐、腹痛、脱水的病人，要发散思维，注意血糖、血气及病史，不要漏诊误诊糖尿病DKA，否则可能导致延误诊断和错误的治疗。
五、明确机制，避免延误
国内外文献报道，以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒约占全部酮症酸中毒患者的5%，且以青少年为主，无明显的性别差异。糖尿病DKA患儿腹痛的原因的机制目前不是很清楚，目前认为可能与以下因素有关：
(一) 电解质紊乱导致胃肠道平滑肌运动障碍;
(二) 酸中毒时，细胞内钾离子向细胞外转移，细胞内缺钾可致急性胃扩张和麻痹性肠梗阻;
(三) 血容量不足、组织缺氧产生的毒性产物腹膜;同时，血容量不足可引起消化系统微循环低灌注，损伤胰腺;
(四) 酮体从消化道排出，胃黏膜，引起胃肠功能紊乱，甚至溃疡而出现腹痛;
(五) 糖尿病患者合并有胃肠自主神经功能紊乱，胃肠动力失调，Oddi 括约肌收缩、胆囊及胆管内压力增高出现腹痛;
(六) 酸性代谢产物腹腔神经丛引起腹肌紧张，形成假性腹膜炎;
(七) 氢离子浓度增高，胃肠神经末梢或者破坏胃肠道黏膜引起炎症导致腹痛;
(八) 酸中毒的毒性产物腹膜，导致腹膜脱水，腹腔内脏微循环障碍，微血管栓塞引起腹痛。
儿童糖尿病酮症酸中毒以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒为特征的一组症候群，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。儿童糖尿病DKA是儿科急诊常见的儿科急症之一，是一线儿科医生必须认识并能熟练处理的病种之一。那么，儿童糖尿病DKA应该如何识别?处理的要点如何?如何识别重症的DKA患儿?什么情况下应该予纠酸?请**************明天的，《儿科急症|一文读懂儿童糖尿病酮症酸中毒的诊治》
